&1、放电方式电击复律有同步复律和非同步复律两种，二者的区别在于它们的放电的时间。所谓的“同步”是指除颤器的放电时间与心脏搏动的某个固定时期（R波时段）同时进行，它的放电方式是由R波触发放电，也就是说，操作者按下放电按钮后除颤器并不立即放电，其放电控制权由患者心室除极时产生的R波掌握，只要R波达到一定的阈值时就可以促使除颤器放电。这种放电方式的好处在于：由于同步除颤的时间（R波波峰或R波的降支）是心脏电活动的绝对不应期，这个时间肯定不在心脏的易损期，即T波升支的后三分之二和顶峰，这样正好可以避免易损期受刺激而发生室颤。同步电复律用于房颤、室上速和室速的转复。“非同步”电复律是指除颤器的放电时间是任意的，与患者心脏电活动的时间毫不相干。也就是说操作者在任何时间按下放电按钮，除颤器就会立即放电，非同步复律只用于室扑和室颤，由于室颤已经发生，避开易损期与否已无任何意义，此外由于室扑和室颤波型较小，达不到除颤阈值，故无法触发除颤器放电。注意：院前急救时对除颤器的放电方式一定要认真确认，切勿轻易用非同步除颤来转复室上性和室性心动过速，否则如果非同步的放电时间恰恰落在易损期，就有可能导致室颤的发生。但是有时心动过速的QRS波模糊不清时或室速的R波峰值较低或患者心率过快，无法触发同步放电时，可以采用非同步放电的方式。2、电击复律的操作步骤：⑴开启除颤监护仪，显示和走纸记录心律失常的原始波形：记录心律失常的原始波形是复律步骤中不可缺少的第一步，这是为院前急救行动提供法律和学术的证据，千万不可省略。如果未记录复律前的心律失常波形，将造成病案记录不完整，临床资料的学术价值下降，如果一旦出现医疗法律诉讼，急救者则将因这段空白而处于十分被动的地位。现场急救时如果患者情况允许，最好首先做12导联心电图检查。根据不同的疾病，心电监护的方法也不相同。①常规监护：指对普通心动过速采用的电极片监护方法。将三个连接着导连线的电极片分别贴在患者左右腋前线内侧锁骨下窝处以及剑突左侧。贴电极片要避开除颤电极板的安放位置，一旦患者需要除颤可以立即进行。②紧急监护：指对于室扑和室颤采用的除颤电极板监护方法。到达发病现场后，只要患者表现疑似心搏骤停或患者突然发生意识丧失，抢救者应立即将涂有耦合剂（导电糊）的手柄式除颤电极板分别置于患者左右胸壁上，使用除颤器的迅速查看（quick-look）功能首先显示并记录患者的室颤波形。不要采用常规监护和心电图检查的方法，那样太浪费时间。因此院前急救医生在现场为心搏骤停患者查体时，急救护士首先要做的事是为除颤电极板涂导电糊。⑵建立纠正心律失常的基础支持条件：该项主要针对准备复律的室上性和室性心动过速患者，其内容有供氧、建立静脉通道，测量血压及其他生命体征，准备好应急药物及其他抢救措施（如有条件者起搏设施的准备等）。进行同步电击时为减少患者痛苦，可以给予安定10～20mg缓慢静脉注射（1～3分钟），边注射边让患者数“1、2、3…”，直到患者入睡，睫毛反射消失，然后再行电击。但是对病情紧急的危重心动过速患者和室颤室扑患者，可以不必注射安定，尽快实施电击。⑶选择电击能量：复律时的电能输出用焦耳（J）或瓦秒（WS）表示。2000国际心肺复苏和心血管急救指南指出“选择适宜的电流可减少反复电击的次数并减少心肌损伤”。因此选择正确的电击能量十分重要。电击可以造成心肌损伤，其损伤程度与电击能量成正比关系，而且电击能量造成的损害是有叠加作用的。有资料报道，电击累计能量达到425J时就可造成心肌酶（CK-MB）中度升高，提示心肌已经损伤。因此从理论上讲在可以消除心律失常的前提下，采用电流能量越小对心肌的伤害越小。如果选择过大的能量将为患者带来不必要的损害。反之选择的除颤能量过小，势必造成除颤无效，只好再次电击，而反复进行无效电击不仅延误成功的除颤，而且可能比单独一次有效电击带来更多损伤的危险。此外除颤脉冲能量大小是胸部阻抗（负载）的函数，当胸部阻抗上升时，施放的能量将有部分损失。故复律时应充分考虑到这一点。对超力体型者（特别是体重大于100公斤者）及有严重的胸腔积液的患者可适当增加电能。院前急救时应根据患者体重选择电击能量并使除颤器充电。同步除颤首选50～100J，非同步除颤则首选150～200J，小儿除颤的能量是2～4J/kg。此外单相波与双向波除颤的能量是不同的，电击能量选择见下表：&&&& ⑷放电：选择除颤能量后立刻将涂有耦合剂的电极板分别置于患者胸部，正极的位置位于胸骨右缘第2～3肋间，负极的位置位于心尖部。两个电极相距约10～15cm左右。然后开始放电，放电时急救者注意自己不要与患者有身体的直接接触，同时提醒其他抢救者避开患者（Stand clear）。动物实验已经证明：正电极板上加一个接触压力，可使跨胸电阻抗减少25％之多。所以在电击叶，每个电极板上应加相当于10公斤的压力。由于成人体形与除颤所需的能量之间无明确关系，而经胸壁的电阻抗的大小起重要作用。因此如果首次放电无效，可以在3分钟内采用相同电量重复放电，不要因为首次除颤失败就提高电击能量，因为首次电击已经将患者胸壁电阻抗值（TTI）大大降低，使用相同能量时患者接受的除颤电流已经提高。第二次放电仍然无效，可加大电量（单向波300—360J或双向波200J）再次放电。第三次放电后如果室颤仍然存在，则应暂时停止除颤并代之以胸外心脏按压，同时仔细查找及分析除颤无效的原因并且采取相应的措施后再行电击，详见下期内容。3、注意事项：⑴院前急救时如无耦合剂，可以用生理盐水浸泡的纱布代替。⑵在心室纤颤的两次除颤间隔期，当除颤器充电时应为患者实施胸外心脏按压，维持患者的基本血液循环。⑶除颤时电极板左右位置不要混淆颠倒。⑷除颤电极板应该与患者胸壁紧密接触，否则放电将造成患者皮肤灼伤。⑸放电时急救者和在场人员切勿接触患者皮肤，以免受到电击。⑹正确选择除颤时机，如心电监护显示为心室细颤，则应将肾上腺素1mg 用生理盐水稀释成5ml做气管内注射，或锁骨下静脉穿刺并弹丸式静注肾上腺素1mg同时为患者胸外心脏按压，待细颤转为粗颤时再行除颤；⑺严格确认电击复律的适应征和非适应征，如无脉电活动（电－机械分离）和心电静止时电击除颤，无用有害，故不应进行，应该实行常规心肺脑复苏；洋地黄中毒和严重的低钾血症导致的室颤电击效果较差，且容易造成心脏电活动丧失，故不宜立即电击除颤等；⑻复律前后应积极实施抗凝及抗血小板治疗，特别是房颤，文献报道房颤复律导致的血栓栓塞事件高达5.4。院前可给予阿司匹林口服、噻氯吡啶皮下注射等。
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