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肝内胆管细胞癌是否适合肝移植
优质期刊推荐肝内胆管细胞癌的求助 - 肝癌,肝移植 - 肝胆相照论坛 -
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& 肝内胆管细胞癌的求助
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& && &我妈妈68岁，病情已经是中晚期，医生也说我妈妈的肿瘤位置非常不好，动手术的存活率很低，让我妈还是休养为主。现在从金华艾克医院配的中药每天在吃，妈妈胃口倒是好起来了，但是黄疸还是没有降下去，连眼睛都是黄的。不过，精神比以前好多了，还能下楼去散步。只是大便很难拉。
& &请问，象我妈这样的病情，还有什么办法治疗，特别是怎么排黄保肝。求助大家了，请遇到类似问题的朋友们能指点迷津。！！！
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请问，这里没有朋友给帮助吗？
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我父亲在东肝做了 利卡汀&&介入
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原帖由 癌者求助 于
13:03 发表
& && &我妈妈68岁，病情已经是中晚期，医生也说我妈妈的肿瘤位置非常不好，动手术的存活率很低，让我妈还是休养为主。现在从金华艾克医院配的中药每天在吃，妈妈胃口倒是好起来了，但是黄疸还是没有降下去，连眼睛都是黄的。不过 ...
你不妨把一些主要的化验报告，检查报告发上来，这样别人才能给你针对性建议。
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我建议带妈妈去上海的东肝或中山医院找专家再看看，他们可能会有其他的治疗方案呢。
我爸爸也是肝内胆管细胞癌，现在术后一年，恢复良好。
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&&最近我妈妈的脸色开始黑下来，全身已经发黄了，
医生说，是这个癌症的表现，黄疸开始漫延到身体各个位置，皮肤发痒。 医生说没有特别的药能对付这个病情。但是我想，
有没有一种药能帮助把黄疸排出体外的。让她少受一些罪。今天我在网上找到一家叫郑州肿瘤研究所的，其中在卖一个叫退
黄散的药，请问这个药对付黄疸排出体外的效果好吗？ 另外，还有没有什么别的药物能帮助减排黄疸的 。谢谢大家
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楼主应该多咨询几家有经验的大医院，不要轻言放弃，那些打广告的不可靠的。
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建议去上海东方肝胆找姜小清教授。
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楼主多去几家大的专科医院看看吧，不要单纯相信艾克，艾克给不了奇迹的，我爸爸吃过艾克的药，依然不断加重，你可以看看我的帖子，这种病只有综合治疗，中西结合，才是正道。 供参考，祝你妈妈早日康复
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肝移植概述
来源：求医网
肝移植是肝脏疾病发展到晚期危及生命时采用外科手术的方法切除已经失去功能的病肝然后把一个健康肝脏植入人体内这个过程就是肝...
一概述肝移植是肝脏疾病发展到晚期危及生命时采用外科手术的方法切除已经失去功能的病肝然后把一个健康肝脏植入人体内这个过程就是肝移植俗称&换肝&肝移植已经成为治疗终末期肝病的唯一有效方法肝移植已经成为治疗晚期肝病的一种常规手段对于中晚期肝病患者来说肝移植是唯一有效的治疗方法据世界卫生组织统计全世界约有亿多肝病患者因为我国是乙肝发病大国其中/发生在我国所有肝病患者到晚期时都可以考虑肝移植肝移植是世纪医学对人类的贡献目前对于良性肝病而言术后年生存率一般在－％年生存率一般在－％年以后大都可以维持较好的生活质量恶性肿瘤行肝癌肝移植的如符合milan标准或杭州标准等准入制度的年生存率在－％年生存率亦是仅略低于良性肝病数个百分点肝移植适应症包括：肝炎后肝硬化酒精性肝硬化肝癌无肝外转移先天性遗传代谢性疾病（如窦状核变性）先天性疾病（如先天性胆道闭锁）暴发性及进行性肝功能衰竭乙肝丙肝酒精性肝硬化和慢性胆汁郁积性肝病占肝移植病因的/左右越来越多的急性和亚急性肝功能衰竭者胆道闭锁症患者以及遗传代谢性肝病患者也开始接受肝移植部分肝癌患者通过肝移植也能取得很好的效果二肝移植的指征总的来说经保守治疗无效约～个月内可能死亡的患者均应考虑进行肝脏移植肝炎后肝硬化是肝脏移植的指征最难确定移植时机的是慢性肝病患者一般认为当慢性肝病患者出现以下情况时应考虑行肝移植：()出现一个或多个与门静脉高压或肝功能衰竭相关的并发症如反复食管-胃底曲张静脉破裂出血难于控制的腹水肝性脑病严重反复发作的自发性腹膜炎和等；()严重嗜睡难于控制的严重代谢性骨病（易发生）反复发作细菌性胆管炎等导致生活质量严重下降；()实验室检查：血浆白蛋白&g/l;凝血酶原是件（PT）超过正常对照秒以上；血总胆红素&-mg/l肝移植的适应症：()当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈预计在短期内（-个月）无法避免死亡者均是肝移植适应症()肝脏病变所产生的症状导致患者的生活质量严重下降时也成为肝移植的主要适应症之一()在肝移植的最初阶段肝脏恶性肿瘤如肝细胞性肝癌和胆管细胞癌等是肝移植的主要适应症之一约占所有肝移植病例的/-/()终末期良性肝病已成为现今肝移植的主要适应症三肝移植的禁忌症：绝对禁忌症()肝外存在难以根治的恶性肿瘤()存在难于控制的感染（包括细菌真菌病毒感染）()难以戒除的酗酒或吸毒者()患有严重心肺脑肾等重要脏器器质性病变患者()艾滋病病毒感染（HIV）者()有难以控制的心理变态或精神病肝移植的相对禁忌症：()受体年龄&岁()UNOS状态级()e-抗原阳性或DNA阳性或有活动性病毒复制的慢性乙型肝炎患者()门静脉栓塞者()肝细胞性肝癌和胆管细胞癌()曾行复杂的肝胆道手术或上腹部复杂手术者()既往有精神病史肝癌肝移植为降低肝癌肝移植术后的复发率术前必须肝癌进展程度的评估包括肿块的大小数目有无门静脉癌栓或下腔静脉癌栓有无远处转移（肺骨常见）等等直接决定了肝癌患者行肝移植术后的预后情况目前主要有米兰标准UCSF标准和杭州标准等评估体系【米兰标准】：由意大利Mazzaferro教授提出无肝外肿瘤+且单灶肿瘤直径小于cm或多灶肿瘤数小于个且每个直径小于cm【UCSF标准】：由加州大学提出(单个肿瘤直径&cm或肿瘤数目&个最大直径&cm且肿瘤直径之和&cm)【杭州标准】：由浙江大学郑树森院士提出肿瘤直径&cm或肿瘤直径&cm且术前AFP&ng/ml及肿瘤组织学分级为高中分化无PVTT满足杭州标准的肝癌患者行肝移植术后年和年存活率与米兰标准的肝友未见显著差异此外国内还有上海的樊嘉教授提出的&复旦标准&等值得一提的是浙江大学郑树森院士提出的&杭州标准&在国际上率先把肿瘤的生物学行为考虑在内挽救了一大批原先被米兰标准排除在外的高中分化的大肝癌患者在国际肝移植大会（ILTS）上受到美国肝移植权威UCLA大学外科系主任Bustill教授的高度赞誉并刊载于诸大新闻媒体当然PVTT或大血管侵犯并非肝移植的绝对禁忌症在分子靶向药物（索拉非尼）放射免疫治疗（利卡汀）以及等基因治疗药物手段的全方位立体治疗体系的协助下之前一直被认为是生命禁区的某些晚期肝癌患者也在肝移植术后获得了良好的存活四肝移植相关费用及医保问题探讨缘起与概述经济问题是非常现实的作为战斗在与乙肝病魔抗战第一线的临床医生笔者有着深切的体会我曾经眼睁睁地看着一位移植术后肝功能恢复良好的病友因为不能负担血液超滤（类似血透的一种血液净化方式）的费用而选择黯然离去当然绝大多数来做肝移植的病友还是能够顺利恢复的大家可以在肝友交流版块中看到他们多姿多彩的生活逝者如斯夫&&当前迫切需要解决的问题是让广大终末期肝病甚至等待肝移植的病友们大致了解肝移植的相关费用以及争取医保报销的途径肝移植按照供体来源的不同可以分为尸体肝移植和亲体肝移植两类我们先拿尸体肝移植举例费用大致包括术前准备费用手术当时费用术后早期住院费用和出院后随访费用大部分术前准备费用：至少万作为一个大型手术术前的检查和评估是必不可少的直接决定患者是否能够有条件接受肝移植手术或具体的手术方式如尸体肝移植还是活体肝移植以及术后恢复的概率前些年某位公众人物做了次肝移植以后肝癌复发无论是他的主管医生还是我们这些同行相信都是感到比较惋惜的我们在郑院士的领导下积极完善肝移植的术前评估体系形成了标准化的评估步骤各项检查费用大约在-万左右但是因为患者术前病情危重程度不同我也遇到过术前因为抢救患者生命不得不使用了各种昂贵的药品和高精尖的治疗手段比如&&人工肝支持治疗（每次万元左右）结果造成术前费用反而大大超过手术费用和术后费用的可能达到数十万元以上诚然如果没有这些高端的药物和治疗手段一些危重的病友在等待肝移植的过程中也可能会遭遇生命危险失去手术机会因此对于危重患者术前抢救费用也是必不可少的如果病友已经具备了肝移植的适应症可以尽早下决心开始手术前的准备不要等病情危及生命了才想到找医生帮忙这个时候即使花费巨额的医疗费用效果肯定也是要差得多的（相比病情相对稳定时而言）【医保】移植术前治疗：城镇医保纳入报销范围；农村医保按当地规定比例报销手术当时费用肝移植手术当费约－万元上下依患者病情危重程度和当地医院的硬件条件略有不同尸体肝移植还需支付供肝缺血期灌注和运输保存的开销亲体肝移植需要支付供者的手术费用【医保】移植术中：城镇医保不纳入报销范围；农村医保按当地规定比例报销因此我们会建议城镇医保肝友手术前结帐办理自费住院帐号；农村医保肝友可以去住院处要求打印清单和索取住院费发票术后早期住院费用根据肝移植术后恢复顺利的程度一般费用在－万元左右但是如果并发症严重可能会超出如术前肝肾综合症术后肾功能仍不能顺利恢复需要床边持续超滤的我们中心花费最省的肝友是术前术中术后总共万元但是也有极个别的超出五十万的【医保】移植术后早期：城镇医保不纳入报销范围；农村医保按当地规定比例报销出院后随访费用出院后随访费用包括门诊配药复查费用再次住院检查治疗费用等因为肝移植术后需要长期服用免疫抑制剂并定时监测浓度术前乙肝的患者还需要坚持服用拉米夫定等抗乙肝药物联合乙肝免疫球蛋白注射预防肝炎复发因此术后需要负担一定的花费一般第一年在－万左右以后每年可以逐年降低若使用国产免疫抑制剂如赛可平赛斯赛斯平赛莫斯价格一般在进口原研药的％左右而进口大厂也组织了如新生会小溪俱乐部等移植康复俱乐部提升售后服务质量为肝友提供一定程度的优惠措施如果不幸出现胆道并发症或其严重的感染则费用可能大幅上升浙医一院肝移植中心的胆道并发症发生率在国内属于较低范围一般低于％【医保】肝移植术后治疗：城镇医保纳入报销范围（拉米夫定和乙肝免疫球蛋白除外但是我们强烈推荐坚持使用预防乙肝复发）；农村医保按当地规定比例报销注意大多数医保中心规定出院后天后才可以办理公费再次入院手续肝友可以咨询办理当地的&规定病种&医保门诊复查和住院都可以提高报销比例小结总之肝移植的医疗费用：尸体肝移植一般在－万上下亲体肝移植（包括供者受者在内）一般在余万元左右极少数术后恢复不良的患者的预算可能超标也有的移植中心采取&打包价&&一口价&的形式支付医疗费用价格可能会低于万元但一般会约定术后周以内出院如出现并发症或住院时间不得不延长时会选择遣回当地治疗或追加住院费用五肝移植血型配型原则肝移植活体肝移植或亲体肝移植配型的话只要是符合输血原则的都可以比如&&A-&A/ABB-&B/ABO-&A/B/AB/OAB-&AB如果是危急情况下如爆发性肝衰竭严重的肝性脑病等情况需要行急诊肝移植也可考虑血型不合的肝移植因为肝脏是免疫特惠器官配型要求相对来说没有肾移植那么严格（责任编辑：jbwq）
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肝胆管癌肝移植
来源：青年人()&更新时间： 15:46:56 &【字体： 】
　　肝胆管癌包括肝内胆管癌和肝门部胆管癌，后者亦称高位胆管癌或近端胆管癌。手术切除肿瘤是病人获得长期生存的主要治疗方法。但由于解剖或功能上的原因限制了手术切除率，对于这些肿瘤不能切除的病人，是否可以考虑全肝切除肝脏原位移植，经查阅文献并结合我科2例肝门部胆管癌肝脏原位移植的体会〔1〕在此作一介绍。
一、肝胆管癌是否可以作为肝脏移植的适应证
　　这个问题一直存在争论，提倡者认为肝移植后的效果要远远超过姑息性疗法，而且手术后病人的生活质量都会有不同程度的改善。但反对者则认为花费大量的人力、物力，同时消耗了宝贵的供肝资源而仅仅达到改善生活质量的目的是不值得的。目前观点认为由于供肝短缺，移植后肿瘤复发率高，长期生存率低的缘故，肝移植更适合良性终末期肝病，而只适合于一些少见肿瘤，如上皮类血管内皮瘤，肝母细胞瘤，板层细胞癌，甲胎蛋白(AFP)阴性癌，肝门部胆管癌和缓慢生长的神经内分泌性转移瘤等。对于大部分肝细胞癌及胆管细胞癌则不适合。然而胆管癌也并非肝移植的绝对禁忌证，毕竟肝移植能为这类病人带来一定的生机，长期生存者的确存在，事实上全世界存活最长1例(26年以上)的病人就是胆管癌病人。对于这类病人如欲行肝脏移植，应严格选择适应证，同时采取一些有效的辅助性综合治疗措施。　　(一)肝内胆管细胞癌　　1991年美国辛西那提肿瘤移植登记处的Penn在一项637例肝脏恶性肿瘤行肝移植的病人的回顾性研究中发现，109例胆管细胞癌中48例术后复发(44%)。2和5年生存率分别为30%及17%。尽管结果非常不理想，但该研究包括了早期病历。当时移植技术尚未完善，环孢霉素A等先进的免疫抑制药物还未问世，移植病人的筛选也不严格，一些肿瘤复发高危病人也被囊括在内，必然对术后总生存率造成负面影响〔2〕。　　1995年德国Pichlmayr对50例肝内胆管细胞癌病人手术治疗结果分析表明，肝切除组术后中期生存时间12.8个月(32例)，肝移植组5个月(18例)(其中只有不能行单纯肿瘤切除者才考虑移植)。肝移植组最长一例生存期达25个月。他们认为除非有可靠的辅助治疗措施，肝移植不适合此类病人〔3〕。　　1997年美国匹兹堡Casavilla FA, Starzl TE等人调查了20例胆管细胞癌行肝脏移植病人的资料，其中12例为不能局部切除的肿瘤；8例为合并有高度肝硬化。病人1，3，5年生存率64%，34%，26%。无瘤生存率为57%，34%，27%。术后肿瘤复发率为59.3%。单因素分析显示多发病灶，肿瘤分布超过二个肝叶，局部淋巴结浸润，转移的存在，手术切缘病理阳性和高PTNM分期是病人生存率显著负相关因素。多因素分析则指示切缘病理阳性和多发病灶，淋巴结浸润者预后较差。当这三个高危因素被排除后，病人1、3、5年生存率分别为74%、64%、62%。因此他们得出的结论是当胆管细胞癌病人具备：(1)切除足够切缘；(2)肿瘤孤立；(3)无淋巴结受累三个条件时行肝切除或肝移植效果良好，可作为有效治疗手段〔4〕。　　原发性硬化型胆管炎是胆管细胞癌的高危因素，发生率为8%～30%，在某种程度上可以看做胆管细胞癌的癌前病变。1997年美国Goss，JA等人调查127例原发性硬化型胆管炎病人行肝移植材料证明可以获得很高的移植肝脏5年生存率，分别为85%、72%。虽然有大约9%原发性硬化型胆管炎病人术后复发，但并不影响病人生存率。意外胆管细胞癌(肿瘤直径＜1cm，切除肝脏病理切片时发现)并不显著影响病人生存率，然而已知的胆管细胞癌或胆总管冰冻切片活检阳性者术后生存率较差，术后6个月内全部复发，不应行肝移植〔5〕。　　(二)肝门部胆管癌　　传统的观念认为胆管癌病人不宜作肝移植手术，主要的原因也是供肝短缺和术后复发率高。1990年Starzl等总结31年来1469例肝移植的经验，仅18例(1.2%)受体为成人胆管癌。但近年来数据表明一种特殊类型的胆管癌—肝门部胆管癌由于其具有肝内转移，生长较慢，肝外转移较晚的特点，可以作为肝移植的一个良好适应证。肝门部胆管癌又称高位或近端胆管癌，是指位于胆囊管开口以上的胆管癌。1954年由Browns行第一例手术切除，Klatskin于1965年首次全面总结了该病的临床，病理特点，故又称Klatskin瘤，约占肝外胆道肿瘤总数的58%～75%。1975年法国的Bismush-Corlitte对肝门部胆管癌进行的分型现已广泛使用：Ⅰ型：肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部；Ⅱ型：肿瘤波及左右肝管，未侵犯左右肝管；Ⅲ型：已侵犯右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)；Ⅳ型：已侵犯左右双侧肝管。其中Ⅳ型病人可行全肝切除及肝移植。　　1996年德国汉诺威大学的Pichlmayr等已为25例肝门部胆管癌病人行全肝切除原位肝移植，占该中心150例外科治疗肝门部胆管癌的20%，虽然术后生存率与切除组无显著性差异，(1，3，5年存活率分别为60%，21.4%，17.1%比65%，33.4%，27.1%)，但应该注意到移植组病例均是不能切除者，其基础条件要差一些〔6〕。1997年该中心的Klempnaner统计移植例数已达32例，其中有4例存活已超过5年。施行肝移植后，肝门部胆管癌病人肿瘤切除率由49.25%提高到54%，有力地说明肝门部胆管癌可做为肝移植的适应证〔7〕。Pichlmayr指出对于下列情况的肝门部胆管癌的病人，肝移植仍然是一个有效的治疗措施：(1)已确诊为国际抗癌协会分期UICC Ⅱ期病人，开腹探查证实无法切除者；(2)拟行R0切除但因肿瘤中心性浸润，只能做到R1或R2切除者(R0切除：切缘无癌细胞；R1切除：切缘镜下可见癌细胞；R2切除：切缘肉眼可见癌组织)；(3)切除后肝内局部复发者。
二、肿瘤复发，肝外转移评估
　　如上所述肿瘤复发是影响移植病人术后生存率的关键因素。而肿瘤复发的定义是基于术前无肝外转移基础之上，术后肿瘤再次发生的情况。因此术前有无肝外微小转移的问题是决定术后肿瘤能否复发的关键。即使有全面的影像学检查和经验丰富的影像学专家，这个问题也不易完全解决。因为这些检查或多或少都有一定缺限，例如CT不能识别出直径小于1cm的肿物，而且有些发生了微转移的淋巴结有可能并不发生肿大。为了探查病人是否存在肝外转移，有人认为移植前开腹探查手术是有效的。但两次手术间隔时期还是有可能发生肿瘤转移。　　日本Siko等〔8〕对20例肝癌病人的尸检结果证实，所有多发结节，较大浸润性肿瘤病人都存在肝外转移，而只有单结节型肿瘤；直径小于30毫米者无肝外转移，他们认为后者可作为肝移植适应证。但他们采用的病历均为肝细胞癌病人，目前尚缺乏对胆管癌病人进行类似的分析资料。　　法国Louha M等应用反义聚合酶链反应(PCR)法测定病人周围血中AFP信息RNA水平以检测肝脏恶性肿瘤细胞周身扩散的情况。对照组102例病人(肝炎，肝硬变55例；肝脏良性肿瘤或肠癌肝转移10例；健康人37例)均为阴性。而肝脏恶性肿瘤组84例病人中28例阳性。其阳性率与门脉栓塞，肿瘤大小，血管内瘤栓，血清AFP值及肝外转移显著相关。病人随访(39±51)周，阳性病人肝外转移的发生率显著高于阴性组。肝脏恶性肿瘤组18例阴性病人中有9例病人(50%)在行局部化学栓塞或乙醇注射后检测转为阳性，反应出了局部栓塞治疗时造成的医源性肿瘤细胞在体内的扩散。因此他们认为该方法是检测肝脏恶性肿瘤病人周身肿瘤细胞扩散的一种高特异性及高敏感性的方法。这种方法在临床上对于病人肝外转移及肿瘤复发的评估意义很大〔9〕。
三、移植病人预后相关因素
　　因为病人生存率受肿瘤病理浸润程度影响，统一的胆管癌分期对病人预后判断及疗效判断非常重要，常用的有TNM分期，国际癌症分期UICC等。Pichlmayr报告25例肝门部胆管癌病人行肝移植，UICC Ⅰ，Ⅱ期病人约半数生存5年以上，而Ⅲ，Ⅳ期病人无1例达到3年，有显著差异〔5〕。Nashan报告TNM Ⅰ，Ⅱ期病人平均生存38.5个月，而Ⅳ期病人则只有4.5个月〔10〕。现已明确单发肿瘤，直径小于3厘米，无淋巴结侵润，无肝外转移是改善预后的相关因素。但是现有的各种肿瘤分期都不能较完整地包括全部相关因素。已知的相关因素还包括血胆红素水平，血浆白蛋白水平，肿瘤对局部血管的浸润程度，手术切缘病理检测结果，肿瘤的病理组织类型，分化程度。以及一些最近开展的分子生物学检测指标的水平等等。　　因为肿瘤的病因及发病机理尚未明确，有数据表明，胆管癌的发生与发展是一个全身性的问题在局部的具体而突出的表现。近来研究表明，基因突变在肿瘤发生学上有重要意义，Nuria等〔11〕研究结果表明K-ras基因突变在原发性胆管癌发生中起着重要作用，虽然其改变与胆管癌临床及病理特征无关，但K-ras基因有突变病人的死亡率是未突变者7倍，因而认为K-ras突变可用于病人预后的评估。我国周宁新等研究表明，一种核蛋白Ki-67在胆管细胞癌中呈高表达，而且其表达率与胆管癌细胞分化程度明显相关，与预后的关系呈负相关，其标记率也可作为判定胆管癌预后的病理学指标之一〔12〕。
四、移植术式
　　一般选用原位肝移植，胆总管重建最好行供体胆总管与受体空肠Roux-en-Y吻合，可最大限度地切除病人的远端胆总管，防止复发，病肝切除时行区域淋巴节廓清亦有助于防止术后复发。为进一步提高切除根治性，Starzl等提出了“簇移植”的观点，即腹部多器官联合移植，但其术后并发症多，发病率及死亡率较高限制了其临床使用。Authuber及Cherqui等曾采用联合超根治切除(即肝移植附加部分胰十二指肠切除及扩大淋巴结清除)，无瘤存活率得到提高同时，并未增加围手术期死亡率及发病率，是一个值得参考的术式〔13，14〕。
五、辅助治疗
　　有效的辅助性治疗是预防肿瘤复发、改善术后生存率的重要措施。常用的化疗药物为5-FU和丝裂霉素。放疗通常采用铱-192和钴-60，投射剂量为Gy，每周1～2次。其它还可以采用中医，免疫等治疗方法。遗憾的是目前这些方法效果不佳，因此，更有效的辅助治疗方法及药物有待于进一步研究。1997年，Lee C等报告了分子化疗+放疗增敏对胆管癌细胞杀伤作用的体外及动物实验。据报道效果显著，这种以毒素基因/前体药物的分子化疗+放疗方法可能会成为胆管癌综合治疗新的策略〔15〕。
作者单位：110001　沈阳市，中国医科大学第一临床学院普外一科暨器官移植科
参　考　文　献
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