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糖尿病联合用药_治疗达标
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来源：未知
发布时间： 14:13
　　　糖尿病发生发展过程中，一个异常的改变是很多人发生糖尿病时有胰岛素抵抗。由于出现这个问题，早期胰腺还能够分泌足够的胰岛素可以代偿，但时间长就失代偿了，胰岛素分泌下降后，肝糖输出抑制不住，血糖升高，到达糖尿病状态。
　　　胰岛素作用不好，胰岛素分泌下降，导致了高血糖，同时大血管、微血管并发症也就开始了。因此在糖尿病治疗指南的流程中，会按照肥胖和非肥胖给大家推荐药物治疗种类。但是健康生活方式的坚持是基础。每个患者自己能做到的是有健康生活方式，医生针对个人推荐一种、两种或者联合的治疗方案，包括胰岛素治疗，大家一定要找专科医生指导。
　　　2型糖尿病在早期病程阶段，尤其是前10年病程中，口服药是主要治疗药物，生活方式控制的同时，就应该使用口服降糖药。现在有几大类药，有促进胰岛素分泌的磺脲类、格列奈类，抑制肠道葡萄糖吸收的糖苷酶抑制剂，增加胰岛素敏感性的双胍类和噻唑烷二硐类。
　　　两种促进胰岛素分泌的药物，常用的磺脲类药物包括D860、优降糖、格列吡嗪、格列奇特、格列奎酮和格列美脲等。在选择磺脲药时要注意三个问题，如果老年患者，餐后血糖高为主，宜选用短效药。肾功能不全患者可选用格列喹酮。1型糖尿病、妊娠期，严重肝病或肾功能减退时不选用磺脲类药物。磺脲类药物的副作用是过量后会发生低血糖。格列奈类，也是短效药，降低餐后血糖非常有效。这类药物的副作用，发生严重低血糖的副作用轻，但不等于没有，所以也要注意。
　　　促进胰岛素分泌的药物有一个特点，就是这些药物达到效果取决个体的内生胰岛素的分泌能力。如果病程长了，胰岛素分泌能力很低，这类药物作用就很差了。因为药物只促进分泌胰岛素，不促进胰岛素合成。糖苷酶抑制剂，还有双胍类，尤其适合肥胖超重的糖尿病患者。双胍类可以和磺脲类甚至和胰岛素联合。哪些人不能用?主要有肾功能减退，全身性缺氧性疾病不能用，肝功能不好不能用。
　　　胰岛素增敏剂，这类药物特别适用于胰岛素作用不好的肥胖的2型糖尿病。增敏剂在糖尿病合并心衰病人不能用，主要是长期使用尤其和胰岛素联合可能有水钠储留，使心衰加重。关于联合用药，无论哪个2型糖尿病患者都不是一种药可以一竿子到底，一般单药效果在三、五年内可以维持，病程再长久就要联合用药，10年以上的病程，有一半的人要联合胰岛素了，这是疾病的进展，不是药物本身的问题，希望大家能够理解这个问题。保守治疗方式是传统的阶梯治疗，糖基化血红蛋白控制得不太好，都是在比较高的范围之后再进一步治疗，希望大家改变观念，早期联合，长期把糖基化血红蛋白控制在7％以下。
　　　因此口服药联合治疗是血糖控制的必要手段。我们看到太多教训，很多人反复换药，也没把血糖控制在理想范围，主要是不懂得什么是联合治疗，不懂得哪些药物必须长期使用。最后到胰岛素联合治疗阶段时，请所有病友理解。联合胰岛素治疗主要是自身的p细胞功能变差，口服药不可能永远有效，病程到一定程度，没有胰岛素补充无法控制病情。需要胰岛素的时候，胰岛素可以把你的血糖再次控制在合理范围。很多人认为打了胰岛素后，病情就严重了，打上胰岛素就有依赖性，其实这些都是误区。胰岛素上市到现在历经了90年，始终没有被克服胰岛素经过肠道被破坏的问题，如果有一天，我们可以把胰岛素变成口服制剂的时候，大家肯定会欣然接受。到时候我希望发明者能得诺贝尔奖金。胰岛素也是最后控制血糖的药物，所以希望大家不要因为注射就拒绝，它和其他的药物是一样的。
　　　2型糖尿病随着疾病延长，自身分泌胰岛素细胞的数量在逐渐减少，这是为什么后期要联合胰岛素的理由。因为自身的胰岛素分泌能力很差，医生会给患者查p细胞功能，会告诉你还有多少分泌能力，是否必须联合胰岛素，这点请大家一定要遵循医生的治疗。胰岛素的治疗是为了补充患者自身胰岛素的不足。不是额外多打胰岛素，这点特别希望大家理解清楚。
　　　胰岛素种类非常多，不可能给大家讲很多胰岛素制剂。但告诉大家一点，经过科学发展胰岛素注射变得越来越简单。针尖也越来越细。每一种胰岛素都有特制的胰岛素注射笔，非常方便。胰岛素在不断进步，还发明了胰岛素类似物。这都是为了患者更好地控制血糖，更好接受胰岛素，创造更好的条件。
降糖药之间的联合用药
　　　一般原则为在这三类药之间联合应用，而不宜在同一类之间重复使用。中度糖尿病并伴有肥胖的患者宜适用二甲双胍联合一种磺酰脲类降糖药。
　　　阿卡波糖能降低血中胰岛素、三酰甘油及胆固醇，可作为伴有高胰岛素血症肥胖的轻至中度2型糖尿病患者的首选药。单独应用胰岛素治疗不理想的胰岛素依赖型糖尿病患者加用阿卡波糖后，餐后血浆胰岛素及糖化血红蛋白均有明显下降，特别对于餐前给予正规胰岛素、餐后血糖不能明显控制的1型糖尿病患者，更应联用阿卡波糖。
降糖药与其他药之间的联合用药
　　　与利尿剂合用：噻嗪类利尿剂损害胰岛B细胞分泌，降低胰岛素敏感性，增加肝糖产生及胰高血糖素分泌，对糖尿病的控制不利，不宜合用。
　　　因&受体阻滞剂抑制糖原分解和糖原异生，阻碍儿茶酚胺刺激的肝糖输出和胰高血糖素反应，使发生低血糖的患者难以恢复，故临床上应警惕&受体阻滞剂与降糖药合用引起的急性严重低血糖反应。
　　　卡托普利通过增加体内胰岛素受体的敏感性，使葡萄糖的利用率升高，并且通过降低血胰岛素水平，减弱患者抗胰岛素能力，所以对高血压伴2型糖尿病患者更为适用。
　　　降血糖药胰岛素，甲苯磺丁脲与含有甘草、鹿茸的中药合用，后者有糖皮质激素样作用，使糖原异生增加，葡萄糖分解利用减少，血糖升高，抵消降糖药的作用，因此不宜联用。伴糖尿病的高血脂患者不宜与烟酸合用，因大剂量烟酸能升高糖尿病患者的血糖浓度，可口服非诺贝特、纹股蓝、苯扎贝特、辛伐他汀等。
　　　异博定与磺脲类降糖药合用，因异博定可起降血糖作用，故不宜合用。硝苯吡啶常有反射性激活交感神经作用，对胰岛素抵抗、肾功能不良者慎用，并常有10％的踝部水肿。氯霉素抑制肝微粒体药酶，使口服降糖药半衰期延长，降糖作用增强30％以上，可导致急性低血糖症，故慎重合用。
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糖尿病和肥胖
选择口服药物还是胰岛素治疗？
全网发布： 04:25
&&& 1型患者应该而且只能够选择胰岛素治疗。就像肚子饥饿就要进食一样，注射胰岛素治疗就像吃饭一样简单而且必不可少。我们常用的宣称口号是：一个人只要能够打电话，他就能自己打胰岛素。可见，自己动手注射胰岛素并非一件非常困难的事情。
&&& 为什么胰岛素只能够通过皮下注射，而不能够像其他药物一样口服呢？人的胰岛素是一个由51个氨基酸组成的分子。如果像其他食物一样进入胃肠道，胰岛素会很快被肠道内的消化酶分解，在进入血液循环发挥革命作用之前，就已经粉身碎骨，被彻底分解了。现在，不同类型的胰岛素正在生产试验中：有的通过鼻喷途径，将胰岛素喷到鼻腔里面，让胰岛素透过鼻腔表面的血管而进入血液循环。有的将胰岛素放在胶囊之中，就像给胰岛素穿上一件防弹衣。进入消化道的胰岛素，因为有了防弹衣，可以避免被消化酶分解的危险，在合适的肠段，防弹衣自动分解，胰岛素释放出来以后，进入血液循环，送到全身而发挥作用。当然，这些试验的结果目前看来并不理想，效果并不是非常令人满意，所以尚未有大规模应用于临床。
&&& 对于2型糖尿病的治疗，可以根据得病时间的长短，残余胰岛细胞分泌胰岛素的功能，糖尿病慢性和急性并发症的严重程度，决定是否选择胰岛素治疗。一般对于形体偏瘦、病程长、残余胰岛细胞功能差、血糖很高、药物降糖作用失效、已经出现急慢性并发症的患者，胰岛素治疗比较合适。对于形体偏胖或早期的糖尿病患者，可以选择药物治疗。需要注意：选择口服降糖药物或者选择胰岛素治疗只是降低血糖的“手段”，最终都要达到降低血糖的目的。如果血糖控制不好，提示治疗方案不合适，需要调整方案。糖尿病患者因为病程长，求医心切，往往在不同的医院就诊，得到不同的治疗方案。即使是不同的知名专家，也会根据自己的经验，给出完全不同的治疗方案。我们应该知道，其实这些治疗方案都是初步的“拟定方案”，需要在治疗过程中根据血糖水平不断调整。是否使用胰岛素治疗，在很多场合并非绝对的正确或者是绝对错误。
&&& 对于不少患者，较早换用胰岛素控制血糖可能是一个更明智的选择。因为使用胰岛素后，血糖控制更加满意，出现急性和并发症的几率就减少，慢性并发症的出现时间可能会推迟，从而提高将来的（5-10年后）生活质量。在这里，提醒患者朋友们注意，与其等到将来肾脏或眼睛彻底衰竭的那一天换用胰岛素，不如早早换用胰岛素。因为我们降低血糖的目的就是为了保护各个重要脏器的功能，如果脏器已经彻底损坏，降低血糖还有多少意义呢？就像警察（或人民政府）想要阻止一个罪犯杀人放火和防止重大事故发生，应该在这些罪恶或事故发生之前就将歹徒或有关人员捉拿归案，而不是等到恶性事件发生以后再采取行动。糖尿病是一个公认的“十恶不赦的”罪犯，越早行动，我们受到的损失也就越小。
&&&&胰岛素使用过程中需要注意以下几点：（1）全面学习糖尿病和胰岛素的相关知识，避免对胰岛素的恐惧心理。胰岛素就像一把锋利的匕首，是一把双刃剑，能否获益以及获益的大小，全在于患者自己的使用。一方面，它能够狠狠的杀灭糖尿病的威风，降低血糖。另一方面，使用胰岛素也增加了低血糖和体重增加的危险。对于血糖控制良好的中年患者，一个月出现1-2次轻微的低血糖反应是正常现象。但是对于老年人，血糖控制不宜太严格，低血糖现象应该尽量避免。（2）每月监测1-2天血糖谱（详见其他章节），根据血糖情况调整胰岛素用量。（3）监测体重变化。如果在注射胰岛素治疗期间，体重明显增加，提示胰岛素用量过多或饮食控制不佳。机体积累能量过多，会导致胰岛素抵抗加重，机体对胰岛素的需求量会增大，最后进入“体重增加－血糖控制不良－胰岛素加量－体重进一步增加”的恶性循环。因此，监测体重是胰岛素治疗中最重要的监测指标之一。（4）对于的糖尿病患者，在开始胰岛素治疗的同时，最好能联合应用其他药物，如文迪雅和二甲双胍。这样既能够很好的控制血糖，还能够避免胰岛素用量过大造成的低血糖和体重增加的危险。（5）掌握应对低血糖事件的知识。当一个月内出现低血糖事件超过3次，或者出现1次严重的低血糖事件时，提示胰岛素用量可能过大，需要调整剂量。（6）对于认知能力差的老年人，如采用胰岛素治疗，最好请专人监督护理。老年人常常在注射胰岛素以后忘记进餐，导致低血糖事件的发生率增加。
&&& 总之，胰岛素注射治疗是一项非常方便的治疗措施，有人形容“只要会打手机，他就能自己注射胰岛素”。而且，近年来新的胰岛素制剂，使用更加方便。现在有一种速效胰岛素，注射这种胰岛素以后，可以马上进餐，不必像以前那样需要等待半小时后才能进餐。在大多数2型糖尿病患者，只要胰岛素剂量使用得当，每天注射2次的“混合胰岛素”，血糖应该能够得到满意的控制。
北京协和医院内分泌科& 茅江峰& 呕血之作，欢迎转载，请注明出处。
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　　”胰岛素”抵抗是什么？
　　在过去相当长的时期，人们认为糖尿病都是由于胰岛素缺乏引起的。但是，后来的研究发现，许多的2型糖尿病患者，虽然机体血糖水平升高，但体内分泌的胰岛素水平却高于没有糖尿病的人。为什么高分泌量的胰岛素不能把高血糖降低呢？这是由于胰岛素的主要效应器官，即肌肉组织、脂肪组织、肝脏等对胰岛素的敏感性下降，使得正常量的胰岛素产生低于正常的生理效应-降血糖作用不能正常发挥所致，这种现象我们称之为胰岛素抵抗。
　　过去讲2型糖尿病的病因时，往往会强调胰岛素抵抗这一因素，但现在的研究发现，胰岛素抵抗在2型糖尿病的发展过程中更多的作用是一个启动因素，而胰岛α-细胞和β-细胞功能的逐步丧失才是决定2型糖尿病进展的关键因素。传统的口服抗糖尿病药物只是针对这些问题中的一些方面，只是立足于胰岛素抵抗和血糖控制，但是没有注意到隐性的胰岛细胞功能衰退，因此随着时间推移，有效性逐渐降低，从而导致血糖控制逐渐恶化。
　　胰岛素治疗：胰岛素与口服药物联合治疗方案最好有二甲双胍
　　对于2型糖尿病，胰岛素治疗的原则就是越早越好。口服降糖药物联合胰岛素治疗的建议是：糖尿病患者在饮食和口服降糖药的基础上血糖控制不达标者，当患者的HbA1c&7.5%可以联合胰岛素治疗。这是2005年国际糖尿病联盟（IDF）糖尿病治疗指南中胰岛素开始使用的建议。胰岛素治疗的现实目标是，在没有不能接受的”低血糖”时，尽可能地降低HbA1c。
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