强直性脊柱炎潜伏期是多久 有什么表现
温馨提示： 每一种疾病在发病之前都有一定的潜伏期，不同病症之间潜伏期一般不会相同。那么，强直性脊柱炎潜伏期是多久，有什么表现?
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强直性脊柱炎
概述：强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种主要侵犯脊柱，并累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。本病又名Marie-str&mpell病、Von Bechterew病、类风湿性脊柱炎、类风湿中心型等，现称AS。由于本病也可侵犯外周关节，并在临床、放射线和病理表现方面与RA相似，故长时间以来一直被看成是类风湿关节炎的一种变异型，称为类风湿性脊柱炎。鉴于AS患者不具有IgM类风湿因子(血清阴性)以及它在临床和病理表现方面与RA明显不同，1963年美国风湿病学会(ARA)终于决定将两病分开，以&强直性脊柱炎&代替&类风湿性脊柱炎&。&
病因：强直性脊柱炎的病因目前尚未完全明确，近年来研究结果提示和遗传素质、感染及免疫等因素有关。
临床表现：&&&&1.临床概况& 25年前发现的HLA-B27与强直性脊柱炎和脊柱关节病之间的关系，拓宽了我们对这类疾病总的认识。这类疾病以肌腱端炎、指/趾炎或少关节炎起病，部分病例可发展成骶髂关节炎和脊柱炎，伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮肤黏膜损害等关节外表现。肌腱起始端炎症(图1)，发生在足(跖底筋膜炎和(或)跟骨骨膜炎及跟腱炎可引起足后跟疼痛)、胫骨结节和其他部位，而在临床往往缺少明显的炎性肠病、银屑病或肠道或泌尿生殖道的感染。肌腱端部位受到淋巴细胞、浆细胞和多形核白细胞浸润，其附近的骨髓腔也出现水肿和受到浸润。强直性脊柱炎的显著特点是，其中轴肌端炎和滑膜炎的高发生率，且最终导致骶髂关节和脊柱的纤维化和晚期的骨性强直。&&&&&虽然所有强直性脊柱炎患者均有不同程度的骶髂关节受累，临床上真正出现脊柱完全融合者并不多见。骶髂关节炎引起的炎性腰痛，呈隐匿性、很难定位，并感到臀部深处疼痛。起病初，疼痛往往是单侧和间歇性的，几个月后逐渐变成双侧和持续性，并且下腰椎部位也出现疼痛。典型的症状是固定某一姿势的时间较长或早晨醒来时症状加重(&晨僵&)，而躯体活动或热水浴可改善症状。肌腱端炎，是脊柱关节病的主要特征，炎症起源于受累关节的韧带或关节囊附着于骨的部位、关节韧带附近以及滑膜、软骨和软骨下骨。脊柱关节病的滑膜炎常常与临床上未发现的肌腱端炎有关，至少在某些关节，这种滑膜炎只是一种继发炎症。&&&&由于胸肋骨连接部位、棘突、髂骨嵴、坐骨结节和跟骨部位的肌腱端炎，引起的关节外或关节附近的骨压痛是这类疾病的早期特点。只有极个别病人没有或只有很轻微的腰背部症状，而其他病人可能仅仅是抱怨腰背发僵、肌肉疼痛和肌腱触痛。寒冷或潮湿可使症状加重，而这部分病人常常被误诊为纤维肌痛综合征。疾病早期，有些病人还会出现厌食、疲乏或低热等轻微的全身症状，尤其是幼年起病的患者更容易出现这些症状常见。肋软骨和肋椎，肋椎骨横突关节部位的肌腱端炎可引起胸痛，由于这种胸痛，随咳嗽或打喷嚏加重，易被误诊为是胸膜炎所致。&&&&男女发病之比为7∶1～10∶1。起病多为15～30岁的男性，儿童及40岁以上者少见。强直性脊柱炎一直被认为是主要见于男性的疾病，解放军总医院20世纪80年代报道男女之比为10.6∶1。现在研究提示，该病男女之比为2∶1～3∶1。对男女强直性脊柱炎患病率的差异至今尚乏满意的解释。职业、妊娠对本病均无大影响，而性激素的作用亦尚不肯定。女性强直性脊柱炎的临床特点如表1所示。&&&&一般认为女性发病比男性晚，北京协和医院报道女性平均发病年龄26.8岁，比男性发病平均年龄20.8岁迟6年。女性强直性脊柱炎的另一特点是外周关节炎，尤其膝关节受累发生率高于男性，北京协和医院200例分析外周关节炎受累发生率女性略高，为57%比48%，与汕头大学医学院报道相似。另外，女性耻骨联合受累比男性多见。但中轴关节受累相对少见且症状轻，因而常常误诊为其他风湿性疾病。在病情严重性方面，一般认为女性病情较轻，预后较好。注意女性强直性脊柱炎和男性的差异，不但有助于临床诊断和鉴别诊断，对深入研究本病也是有益的线索。多数病人起病隐匿，早期症状为上背部、臀部及髋部呈间歇性钝痛，有僵硬感或坐骨神经痛。开始疼痛为间歇性，而且较轻。随着病情发展，在数月或数年之后可出现持续性疼痛，甚至为较严重的疼痛。有时疼痛可发生于背部较高部位、肩关节及其周围，但不久就可出现下背部症状。病人常感晨起时和工作1天后症状较重，其他时间则较轻。天气寒冷和潮湿时症状恶化，经服水杨酸制剂和局部热敷后又可缓解。还有些病人首先出现原因不明的虹膜炎，数年或数月后才出现强直性脊柱炎的典型表现，此种起病方式儿童多于成人。偶尔也可，以掌筋膜炎或跟腱炎引起的足跟痛为早期症状。全身症状有疲劳、不适、厌食、体重减轻和低热。强直性脊柱炎是一种系统性疾病，既有关节病变表现，也有关节外表现。&&&&2.关节炎表现& 可累及任何关节，但以脊柱关节受累为多。&&&&(1)骶髂关节炎多数病人首先出现骶髂关节受累症状，个别病人也可首先出现较高位脊柱关节炎症状，表现为下背部强直和疼痛，常放射到一侧或两侧臀部，偶尔放射到大腿，进一步可发展至膝关节背侧，甚至可扩展至膝关节以下。由于骶髂关节局部炎症，下肢伸直抬高征一般都呈阴性。直接按压病变关节或使患侧下肢伸直，可诱发疼痛。在病程早期就可出现下背部运动受限和轻度骶髂关节椎旁肌痉挛。用手指按压耻骨联合、髂骨嵴、坐骨结节也可诱发疼痛。骶髂关节受累呈对称性，耻骨联合也可受累。病人可固定为某一姿势(图2，3)。&&&&(2)腰椎关节炎：虽然骶髂关节和腰椎关节同时受累，但多数病人背部疼痛不适和运动功能障碍是由腰椎关节病变所引起的。开始背部出现弥漫性疼痛，以后则逐渐集中于腰部。有时可出现严重腰部强直，而使病人害怕弯腰、直立和转身，因为这些动作可以引起严重疼痛。脊柱强直可能是由于腰部骨突关节炎引起椎旁肌肉痉挛而造成的。查体腰部骨突关节可有触痛，椎旁肌肉明显痉挛，腰部脊柱变直，运动受限，腰部正常生理弯曲消失。&&&&&(3)胸部关节炎脊柱炎进行性上行性发展，胸椎关节也可受累。此时病人有上背部疼痛、胸痛及胸廓扩张运动受限感。这些症状有的病人可在病程早期就出现，但多数病人是在起病6年之后才出现。胸痛一般于吸气时出现。胸廓扩张受限主要是由于肋椎体关节、胸骨柄-胸骨体关节、肋骨与肋软骨接合处，以及胸锁关节受累而引起。胸廓扩张受限可致呼吸困难，尤其在运动时更易出现。肺功能测定多数病人无明显改变，这是由于膈肌运动幅度增强代偿了胸廓扩张受限之故。用手指触压胸骨柄-胸骨体关节、肋骨与肋软骨接合处及所有胸椎均可诱发触痛。随着病情发展，可出现明显脊柱后凸、胸廓活动受限。&&&&(4)颈椎关节炎：少数病人可仅以颈椎关节炎为早期表现，病情进行性发展，可出现严重的颈椎后凸或侧凸，最后头部可呈，固定性前屈位、后屈、旋转和侧屈时，可部分或完全受限,空间视野范围明显变小。颈椎病变所致的疼痛可仅限于颈部，也可沿颈旁结构放射到头部，颈部肌群开始严重痉挛，最后可发生萎缩、根性疼痛而牵涉到头和手臂。由于整个脊柱强直和骨质疏松，很易因外伤而发生骨折，尤以颈部为常见。一旦发生颈部外伤性骨折则可造成截瘫。&&&&(5)周围关节炎：约1/3以上的病人可有肩关节、髋关节受累，这样就进一步加重了病人的致残后果。关节疼痛往往较轻，而关节运动受限却很明显，例如不能梳头或下蹲困难等。随着病情的发展，可发生软骨变性、关节周围结构纤维化，最后形成关节强直。病程早期，关节运动受限主要是由于关节周围肌肉痉挛所造成。髋关节挛缩，膝关节代偿性屈曲，可使病人，呈前躬腰屈曲姿势，而出现鸭步状态。由于脊柱关节广泛性病变，还可造成扁平胸和严重驼背。&&&&强直性脊柱炎晚期，由于炎症已基本消失，所以关节无疼痛，而以脊柱固定和强直为主要表现。颈椎固定性前倾，脊柱后凸，胸廓常固定在呼气状态，腰椎生理弯曲丧失，髋关节和膝关节严重屈曲挛缩，站立时双目凝视地面，身体重心前移。个别病人可严重致残，长期卧床，生活不能自理。&&&&3.关节外表现& 强直性脊柱炎还可出现许多关节外表现，这些表现可以是原发性的，但多数为继发性。少数病人也可发生于脊柱炎之前数月到数年。有些病例关节外表现可与其他疾病相互重叠，例如主动脉炎，既可发生强直性脊柱炎，也可见于，瑞特综合征，故强直性脊柱炎可与瑞特综合征重叠；足跟痛是银屑病性关节炎、瑞特综合征、强直性脊柱炎的共同特征，而且这三种病人的HLA-B27阳性率都很高，提示这三种疾病可以互相重叠。&&&&(1)心脏病变尸解发现，约1/4的病人有升主动脉根部异常。但是由于主动脉和主动脉瓣炎症所造成的主动脉瓣关闭不全，多见于病程长，有周围关节炎和全身症状(发热和贫血)明显的病人，故临床上只有5%的病人出现心脏症状，多数病人没有自觉症状，仅查体时在胸骨左缘主动脉瓣第2听诊区可听到有较弱的舒张期音。临床上以主动脉瓣关闭不全、心脏扩大及传导异常比较常见，偶尔也可发生完全性房室传导阻滞或伴有阿-斯综合征发作。主动脉炎随着病情的发展，可发生心绞痛，病程后期还可以出现充血性心力衰竭。强直性脊柱炎除可并发主动脉炎之外，还可合并心包炎、心肌炎及结节性多动脉炎。&&&&(2)肺部病变：由于膈肌运动可以代偿呼吸功能，故虽然吸气时胸廓扩张受限，但是很少出现呼吸困难，有些病人也可在出现关节症状之后几年而出现咳嗽、咳痰、呼吸困难和咯血等症状。肺部摄片可见两肺上野有点片状致密阴影，部分病人可出现纤维化，还有一部分病人出现空洞，并有曲霉菌寄生。痰培养可培养出曲霉菌，可伴有霉菌瘤形成。晚期病人胸廓扩张受限，肺活量明显下降。&&&&(3)虹膜炎约l/4的病人可有反复发作性虹膜炎，而且病程越长越易发生。虹膜炎为非肉芽肿性前葡萄膜炎，一般为单侧性。眼部病变与脊柱炎的严重度及病情活动性有关，多见于有周围关节炎或以前有尿路感染史者,若不经治疗，可引起青光眼或失明。个别病人眼部症状可发生在关节症状出现之前。&&&&(4)神经系统病变：强直性脊柱炎可以引起许多神经并发症，如自发性寰枢关节脱位，表现为颈部严重疼痛，常放射到颞部、枕部或眶后部。还可因外伤而发生椎体塌陷、椎体骨折，甚至可引起脊髓受压而造成截瘫。当脊髓马尾受压时，可出现尿失禁、阳痿、会阴部麻木及跟腱反射减弱。&&&&(5)泌尿系统病变：肾脏可发生淀粉样变病，其发生率与类风湿关节炎相似，可以出现蛋白尿。少数病人可因尿毒症而死亡。前列腺炎的发病率也较普通人群高。&&&&4.特殊体征&&&&(1)反映骶髂关节炎症和损伤的试验：如&4&字试验阳性，骶髂关节分离试验阳性或骶髂关节压迫试验阳性等。&&&&(2)脊柱活动受限的体征：如Schober试验阳性，侧弯受限，枕墙试验阳性。&&&&单靠完全伸膝时以手指触地的能力不能用来评估脊柱的活动度，因为良好的髋关节功能可以代偿腰椎运动的明显受限，而Schober试验(图4)就能较准确地反映腰椎前屈运动受限的程度。随着疾病的发展，腰椎前凸会逐渐丧失。&&&&直接按压发炎的骶髂关节常会引起疼痛，通过以下检查有时亦可引起骶髂关节疼痛：仰卧位时压迫患者两侧髂骨翼；最大程度屈曲一侧髋关节，同时尽量外展另一侧髋关节(Gaenslen试验，图5)；最大程度屈曲、外展和外旋髋关节(4字试验或Patrick试验)；患者侧卧位时压迫其骨盆；或在俯卧位时直接压迫其骶骨。部分患者可无上述任何体征，一方面因为骶髂关节有强大坚固的韧带包围，运动度很小，另一方面在疾病晚期，炎症已被纤维或骨性强直所替代。&&&&(3)平第4肋胸围深吸气和深呼气末相差少于2.5cm。
实验室检查：血常规及血沉血常规可大致正常，部分病人可有正细胞低色素性贫血和白细胞增多。多数病人在早期或活动期血沉增速，后期则血沉正常。血沉增速有助于对临床和X线表现可疑的病人进行诊断。尿常规当肾脏发生淀粉样变病时，可出现蛋白尿。&&&&1.血液生化检查& 强直性脊柱炎没有诊断性的或特异性的检查。血常规可有轻度白细胞和血小板增高，15%的患者可有轻度正细胞正色素性贫血。75%以上的患者出现红细胞沉降率增快，急性期或炎症反应重者还可有C反应蛋白升高。&&&&2.免疫学检查& 类风湿因子阳性率不高。血清IgA可有轻-中度升高，并与AS病情活动有关，伴有外周关节受累者可有IgG、IgM升高，有人报道AS患者可有血清补体C3、C4升高，抗肽聚糖抗体、抗果蝇93000抗体、抗肺炎克雷伯杆菌固氮酶还原酶抗体等抗体水平增高，抗组蛋白3亚单位抗体与患者虹膜炎密切相关。HLA分型检查90%左右的病人HLA-B27阳性。&&&&3.微生物学检查& AS患者大便肺炎克雷伯杆菌的检出率高于正常人。&&&&4.HLA-B27检测& HLA-B27检测对强直性脊柱炎的诊断有一定的帮助，但绝大部分的患者只有通过病史、体征和X线检查才能作出诊断。尽管该试验对某些种族来说对诊断有很高的敏感性，但对有腰痛的强直性脊柱炎的患者来说，它并不作为常规检查，也不作为诊断和排除诊断的筛选试验，其临床用途很大程度上取决于检测的背景。
诊断：&&& 1.病史特点& 根据病史，有下列表现时应考虑炎症性脊柱病：&&& (1)腰背部不适隐约性出现。&&& (2)年龄＜40岁。&&& (3)持续3个月以上。&&& (4)清晨时僵硬。&& &(5)活动后症状有所改善。&&& 有上述病史，X线片有骶髂关节炎征象，即证实为脊柱病；进一步排除银屑病、炎症性肠病或Reiter综合征关节炎，即可作出原发性AS的诊断，而不要等到脊柱明显强直时才明确诊断。&&& 2.常用的AS临床诊断标准&&& (1)罗马标准(1963)：&&& ①腰痛和腰僵3个月以上，休息也不缓解。&&& ②胸部疼痛和僵硬感。&&& ③腰椎活动受限。&&& ④胸廓扩张活动受限。&&& ⑤虹膜炎的历史、现象或后遗症。&&& 有双侧骶髂关节炎加上以上临床标准之一，即可认为强直性脊柱炎存在。&&& (2)纽约标准(1984年修订)：&&& ①各方面的腰椎活动受限(前屈、后伸、侧屈)。&&& ②胸腰段或腰椎过去痛过，现在仍痛。&&& ③在第4肋间测量，胸廓扩张活动度等于或小于2.5cm。&&& 肯定性脊柱炎成立：3～4度双侧骶髂关节炎，加上至少一条临床指标；3～4度单侧或2度双侧骶髂关节炎加上第1或第2、第3个临床指标。&&& 可能性脊柱炎成立：仅有3～4度双侧骶髂关节炎而无临床指标。&&& 以上两个诊断标准都强调了腰痛、腰椎活动受限、胸痛、胸廓活动受限和骶髂关节炎在诊断上的重要性，掌握上述要点，本病是不难诊断的。青年男性出现腰僵、腰痛休息后不能缓解者，应怀疑本病，需及时拍摄高质量的骨盆正位X线片。不少学者认为，有腰痛加双侧骶髂关节炎(X线表现)，即可诊为本病。
鉴别诊断：&&& 1.腰骶关节劳损& 慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活动不受限，X线无特殊改变。急性腰骶关节劳损，疼痛因活动而加重，休息后可缓解。&&& 2.骨关节炎& 常发生于老年人，特征为骨骼及软骨退变，滑膜增厚，以负重的脊柱和膝关节等较常见。累及脊椎者常以慢性腰背痛为主要症状，与AS易混淆；但不发生关节强直及肌肉萎缩，无全身症状，X线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。&&& 3.Forestier病& Forestier病(老年性关节强直性骨肥厚)患者的脊柱亦形成连续性骨赘，类似AS的脊柱竹节样变，但骶髂关节正常，椎间小关节不受侵犯。&&& 4.结核性脊柱炎& 临床症状与AS相似，但X线检查可资鉴别。结核性脊柱炎时，脊椎边缘模糊不清，椎间隙变窄，前楔形变，无韧带钙化，有时有脊椎旁结核脓肿阴影存在，骶髂关节为单侧受累。&&& 5.类风湿关节炎& 现已确认，AS不是类风湿关节炎(RA)的一种特殊类型，两者有许多不同点可资鉴别。RA在女性多见，通常先侵犯手足小关节，且呈双侧对称性，骶髂关节一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯颈椎，且无椎旁韧带钙化，有类风湿皮下结节，血清RF常阳性，HLA-B27抗原常阴性。&&& 6.肠病性关节病& 溃疡性结肠炎、局限性肠炎或肠源性脂肪代谢障碍(Whipple病)都可发生脊柱炎，且肠病性关节病受累关节和X线改变与AS相似而不易区别，因此需要寻找肠道症状和体征，以资鉴别。溃疡性结肠炎的结肠黏膜溃疡、水肿及血性腹泻；局限性肠炎的腹痛、营养障碍及瘘管形成；Whipple病的脂肪泻、急剧消瘦等，都有助于原发性疾病的诊断。肠病性关节病患者HLA-B27阳性率低，Crohn病患者肠灌洗液IgG增高，而AS患者肠灌洗液中IgG基本正常。&&& 7.Reiter综合征和银屑病关节炎& 两病均可发生脊柱炎和骶髂关节炎，但脊柱炎一般发生较晚、较轻，椎旁组织钙化少，韧带骨赘以非边缘型为主(纤维环外纤维组织钙化)，在相邻两椎体间形成部分性骨桥与AS的竹节样脊柱不同；骶髂关节炎一般为单侧性或双侧非对称性，骨突关节病变少见，无普遍性骨质疏松。另外，Reiter综合征有结膜炎、尿道炎、黏膜及皮肤损害；银屑病关节炎则有皮肤银屑病损害等可供鉴别。
首选药物治疗，无效或失效时选用其他疗法。
治疗：强直性脊柱炎虽无特效治疗方法，但早期治疗可缓解疼痛和减轻脊柱强直，抑制症状发展，预防畸形。后期治疗在于矫正畸形和治疗并发症。若为早期病人，应嘱其不要总是卧床休息，而要尽可能背靠椅子挺直背坐着。必要时可根据情况挺直腰站立。要睡硬板床，不垫枕头，以免脊柱和颈椎变形。本病同其他炎症性疾病一样，应适当休息，休息期间要进行适当活动、散步，绝不要整天卧床。夜间睡觉时，可用镇静剂，以促使睡眠。&&&&1.治疗原则& 强直性脊柱炎的治疗目的是减缓疼痛和僵硬感。有研究表明，强直性脊柱炎患者患病20年后，85%以上患者每天仍有疼痛和僵硬感，超过60%患者需服用药物治疗。病人的教育对成功的治疗至关重要。病人必须了解，尽管疼痛和僵硬感，通过适当的非类固醇类抗炎药治疗会得到很好控制，但定期做治疗性体育锻炼对减少或防止畸形和残废是最重要的治疗方法。病人必须直立行走，定期做背部的伸展运动。睡硬板床并去枕平卧，最好是仰卧或伸背俯卧，避免卷曲侧卧。劝告病人戒烟，定期做深呼吸运动以维持正常的胸扩展度。游泳是强直性脊柱炎病人最好的运动方式，戴上潜水镜和通气管能使颈部明显屈曲畸形的患者做自由泳运动。虽然经常性的身体锻炼和NSAID药物方案成功地治疗了大多数强直性脊柱炎患者，仍有部分患者需要服用缓解病情的抗风湿药物。&&&&心脏并发症可能需行动脉瓣置换或植入起搏器。肺尖纤维化虽不容易处理，但很少需要手术切除。颈椎受累可导致颈部各种运动明显受限，但寰枕和寰枢关节不会完全强直，还可允许一定程度的头部旋转和点头动作。特殊的宽视野镜对这样的患者很有用。同样，特殊的多棱镜可增加由于严重驼背行走时不能向前看的患者的视野。在极个别病情发展至晚期的患者，手术治疗很有帮助。全髋置换术可产生良好的效果，能部分或完全纠正病人因严重髋关节病变引起的残废。椎体楔形骨切除可用于有严重驼背患者，但要承担相对较高的偏瘫的风险。强直性脊柱炎的强直性骨质疏松非常容易引起骨折，即使是相对轻的外伤，包括患者回忆不起来的外伤也是如此。骨折线常是横贯性的。颈椎是最容易发生骨折的部位，常在颈5～颈6或颈6～颈7水平，且不容易被X线检查发现。磁共振成像对发现骨折有帮助。在任何晚期的强直性脊柱炎患者，一旦其主诉轻伤后有颈痛或胸痛，就要注意排除骨折。骨折可能引起脊柱椎间盘炎(椎间盘椎体破坏)和假关节形成。据报道强直性脊柱炎患者脊柱椎间盘炎的发生率是5%～6%，最常见的部位是胸1～腰1。但脊柱椎间盘炎可在没有外伤的情况下自发形成，有一半的患者无症状。一些患者需要卧床休息、局部制动，而不是锻炼，以助于形成纤维化和融合。这可能是少数需用支架固定的例子之一。&&&&2.药物治疗&&&&(1)非类固醇抗炎药物(NSAID)：目前治疗强直性脊柱炎的主要药物仍是NSAID。无论是急性发病还是在慢性病程中，都可用。NSAID来改善脊柱或是外周关节疾病的症状。所有NSAID均可减缓疼痛(后背痛、骶髂关节痛、外周关节炎引发的疼痛和间或出现的足跟痛)和僵硬感。尚未证实NSAID对骨性强直的进展过程有何种影响。NSAID的主要问题仍是胃肠道副作用和肾脏损伤，需要研制副作用更小的新药。有一项研究评估了塞来昔布对强直性脊柱炎的短期疗效，在这项随机的安慰剂对照研究中，246个活动期的强直性脊柱炎患者分别服用了安慰剂(n=76)，塞来昔布(n=80)100mg，2次/d或酮洛芬(酮基布洛芬)(n=90)100mg，2次/d。6周后塞来昔布和酮洛芬组的疼痛和功能状态改善均明显优于安慰剂组，塞来昔布组，略优于酮洛芬组。&&&&(2)糖皮质激素：口服皮质激素在强直性脊柱炎的长期治疗中毫无价值，因其副作用大，且不能阻止强直性脊柱炎的病程。顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应好。眼前色素膜炎，可以通过扩瞳和以激素点眼得到较好控制。对难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗。对外周关节炎可行关节腔内注射糖皮质激素治疗。同样，对那些顽固性的骶髂关节痛患者，CT引导下的骶髂关节内注射类固醇激素技术上可行。在一项历时6个月的开放性双盲-安慰剂对照的研究中，10例有明确骶髂关节炎症(其中有3例是双侧疼痛)参与了研究，强直性脊柱炎患者分为两组，其中一组骶髂关节内注射1.5ml长效激素(相当于62.5mg泼尼松)，对照组注射同体积生理盐水作为对照，分别由医生和病人进行双盲评价(采用V强直性脊柱炎10cm记分法)。结果表明，药物起效时间是1～15天，其中8/13个患者在前3天内起效，注射第一月后，85%的药物组患者取得了良好的疗效，第六个月，58%的患者骶髂关节症状仍保持缓解，疼痛指数下降了33%(P＜0.05)。该试验中，单足跳是临床特点中长期改善最为明显的。该研究表明，骶髂关节局部注射类固醇激素有良好耐受性和疗效。与对照组相比，治疗组的各项观察指标均明显改善。类似足跟痛样的肌腱端病也可局部注射类固醇激素来进行治疗。近年来国内也有一些类似的报道，对强直性脊柱炎患者有较好的疗效。&&&&(3)缓解病情药物：通常情况下，很少用缓解病情药治疗强直性脊柱炎。当NSAID治疗不能满意地控制病情、患者对NSAID耐受性较差，或者当患者出现了如关节外症状等严重情况时，才考虑应用缓解病情药。&&&&①柳氮磺吡啶(柳氮磺胺吡啶)(SSZ或SASP)：自1984年以来，SSZ在全世界广泛用于治疗强直性脊柱炎，其基本原理在于强直性脊柱炎患者有回肠炎症以及强直性脊柱炎和炎性肠病(克罗恩病和溃疡性结肠炎)有相关性。对应用SSZ治疗强直性脊柱炎的疗效的荟萃分析结果显示，SSZ(1.0g，2次/d)对强直性脊柱炎患者的晨僵时间、程度及腰痛程度以及血清IgG水平的改善优于安慰剂，对磺胺类过敏者不一定不能服用本药。到目前为止，只有SSZ被证实治疗强直性脊柱炎有效，且该药主要对患者的外周关节有效，但对脊柱和肌腱端病无效或效果不佳。而其他治疗药物(青霉胺、抗疟药以及金制剂)都没能证实可使强直性脊柱炎患者受益。&&&&②甲氨蝶呤：一种叶酸拮抗剂，广泛用于治疗RA。最近的两项开放性研究评估了甲氨蝶呤对顽固性强直性脊柱炎患者的疗效。一项历时3年的研究发现，17例强直性脊柱炎患者对甲氨蝶呤治疗反应良好，仅外周关节炎和虹膜睫状体炎无变化。重要的是，影像学检查未发现强直性脊柱炎患者脊柱和骶髂关节有加重趋势；另一项研究历时1年，观察了甲氨蝶呤对34例有脊柱病变强直性脊柱炎患者的疗效，其中53%的患者临床症状有改善，并减少了NSAID剂量、ESR降低，特别是外周关节炎症状明显改善，但脊柱症状没有变化。需进行安慰剂一对照试验来确定甲氨蝶呤对强直性脊柱炎的疗效。&&&&③帕米膦酸盐(Pamidronate)：帕米膦酸盐是一种二膦酸盐类药物，有抑制骨再吸收作用，常用来治疗代谢性骨病(如Paget&s病、转移性的骨病和高钙血症)及多发性骨髓瘤。最近的研究发现它还可抑制IL-1、肿瘤坏死因子-&和IL-6等细胞因子产生并且可以抑制关节炎动物模型的炎症反应。最近的一项开放性研究评估了该药对顽固性强直性脊柱炎的疗效，16例患者分成两个剂量组，第一组有8例患者，每月静脉注射1次30mg帕米膦酸盐，持续3个月，随后3个月内，每月再静脉注射1次60mg；第2组8例患者，则只给予每月1次60mg静脉注射治疗，连续3个月。最后评估该药物对疾病活动性及患者功能等临床指标BASDAI、BASFI和实验室炎症指标(ESR)。第1组中，上述指标均有显著改善。第2组中，只有对髋关节和脊柱活动度的量化评估的BASMI有一定改善。第1组血沉进行性下降，到第6月评估点止，下降最显著。因此，该研究表明帕米膦酸盐有抗炎作用，可改善活动性强直性脊柱炎的脊柱症状，但这是一项无对照研究。上述研究者接着又采用双盲对照试验比较了另外38例强直性脊柱炎患者，每月给予60mg帕米膦酸盐和10mg(其作用等同于安慰剂)的差异，研究进行了6个月。结果显示60mg剂量组临床和功能指数均大大改善，而其炎症指标(ESR、CRP)却无显著变化。该研究结果肯定了先前的研究结果，帕米膦酸盐能使活动性强直性脊柱炎患者受益。&&&&④抗肿瘤坏死因子-&单克隆抗体：肿瘤坏死因子-&在免疫反应中具有介导炎症和免疫调节作用，其效应包括激活淋巴细胞、释放其他细胞因子(如IL-1、IL-6)、前列腺素和金属蛋白酶；也可以促进血管形成和调节黏附分子作用。在强直性脊柱炎患者骶髂关节活检组织中，发现大量肿瘤坏死因子-&mRNA表达说明肿瘤坏死因子-&参与了强直性脊柱炎的发病机制。强直性脊柱炎患者血清中肿瘤坏死因子-&水平高于非炎性下腰痛患者。此外，强直性脊柱炎和脊柱关节病患者具有的亚临床肠道炎性病变和克罗恩病相似，而抗肿瘤坏死因子-&治疗对克罗恩病有效。因此，抗肿瘤坏死因子-&治疗对强直性脊柱炎同样奏效。&&&&已用于治疗强直性脊柱炎的抗肿瘤坏死因子-&药物有单克隆抗体(infliximab)。它是一种人/鼠IgG1&同型链上的嵌合性中和单克隆抗体。有两项开放性试验试验研究评价了该药对强直性脊柱炎的疗效，第一个试验验证了该药对11例有严重疾病活动性的难治性强直性脊柱炎患者的疗效。患者分别在第0、2和6周静脉输注Infliximab，剂量为4mg/kg。结果表明，参试患者在疾病活动性、功能和疼痛记分(BASDAI、BASFI、BASMI)和生活质量方面，均有显著改善。血清炎症标记物(ESR、CRP和IL-6水平)显著降低。该研究还采用磁共振(MRl)来了解脊柱炎症情况。患者入选时，5例患者中的3例有脊柱炎性活动，经3次注射后的6周内，脊柱的动态MRI检查发现炎症有所减轻或无变化。21例脊柱关节病患者参与了另一项试验，其中包括10例强直性脊柱炎，9例银屑病关节炎和2例分类未定的脊柱关节病，分别采用与第一个试验同样的治疗、观察方案。最后，所有患者的脊柱、外周关节症状均得以改善。血清中炎症标记物也显著下降。第一次注射3天后，就可观察到症状的改善并且一直持续3个月。本治疗耐受性好，无严重副作用(仅在个别病例观察到了诸如头晕、头痛、疲劳、腹泻和心悸)。两项试验均明确支持抗肿瘤坏死因子-&治疗强直性脊柱炎非常有效。但这两项试验只是对抗肿瘤坏死因子-&治疗短期疗效(3月时间)进行评价，没有设对照组，也未作随机化处理，仍需进行长期随访的大规模、双盲对照试验。&&&&⑤沙利度胺(thalidomide)：沙利度胺有特异性免疫调节作用。它能抑制单核细胞产生肿瘤坏死因子-&，也能协同刺激人T淋巴细胞、辅助T细胞应答，还可抑制血管形成和黏附分子活性。体外试验可抑制由脂多糖刺激的单核细胞产生IL-12。因此，其免疫调节作用能够使其不仅有助于治疗多种疾病，如感染性疾病(麻风和HIV疾病)、恶性疾病(多发性骨髓瘤)，而且也可以治疗炎性和自身免疫病(炎性肠病和RA)。肿瘤坏死因子-&在感染性和自身免疫病的发病机制中起重要作用，因此治疗这些疾病的机制主要与其抑制肿瘤坏死因子-&产生有关。&&&&沙利度胺(反应停)对强直性脊柱炎的疗效在同时具有脊柱和外周关节疾病的2例严重的顽固性强直性脊柱炎患者身上得到了验证，患者的临床症状显著改善，与症状相平行的炎症参数(ESR和CRP水平)下降。由于出现了白细胞减少症，沙利度胺剂量由300mg/d减至200mg/d。国内观察表明，200mg/d沙利度胺对19/24例难治性强直性脊柱炎患者有效，主要通过调节致炎因子基因如肿瘤坏死因子-&、IL-1&、IL-6、MIP等的表达而发挥作用。主要副作用包括困倦、口苦、头皮屑增多和口干。未发现外周神经疾病和白细胞减少症。沙利度胺因其致畸性而受到关注，有生育能力的女性需采取严格的避孕措施。&&&&⑥阿米替林(Amitriptyline)：阿米替林是一个三环类抗抑郁药物，有5-羟色胺和抗胆碱酯酶活性，主要有镇静、止痛和催眠作用。有研究证明，小剂量的阿米替林可用于治疗纤维肌痛、疲劳感。该药物本身并无抗炎作用，但却是小剂量NSAID治疗最好的辅助治疗方式。研究发现，疲劳是大多数强直性脊柱炎患者的主要症状，严重的疲劳感会导致强直性脊柱炎患者活动能力降低，引起晨僵感和疼痛加重并有明显的睡眠障碍。最近一项研究观察了小剂量阿米替林(30mg/晚)对100例强直性脊柱炎患者的疗效。结果发现，与安慰剂组相比，阿米替林组所有的评估指标均得以明显改善，安慰剂组只有疼痛、晨僵和BASFI有所改善。阿米替林组睡眠得以改善患者的数量远远高于安慰剂组(分别是66%和20%，P＜0.001)。结果证明，小剂量的阿米替林耐受性好并可显著改善睡眠状况。虽然阿米替林提高了强直性脊柱炎患者睡眠质量，但晨僵感并没有加重，事实上，患者的关节僵硬症状得到了显著改善。因此，阿米替林，用于治疗强直性脊柱炎的最大优势在于它可促进睡眠的完整性，并由此减轻疲劳感。&&&&3.放射治疗：因放射治疗副作用较大，容易引起白细胞下降和放射病，故目前较少应用，但应用小剂量多次照射，对缓解症状和延缓畸形发生确有一定疗效。&&&&4.外科治疗：已发生关节畸形并达半年以上者，可根据具体情况手术治疗：&&&&①肌腱松解术：对关节尚能活动，畸形是由于关节周围软组织挛缩造成的患者，常用肌腱切断术和肌腱延长术，必要时可再加用关节囊切除术及其他软组织松解术。&&&&②骨关节手术：对关节强直是畸形造成的患者，可施行下列手术：&&&&A.切骨矫形术：在近关节处切骨，然后将肢体置于功能位。此项手术最多用于髋关节畸形。矫正驼背畸形，可用脊椎切骨术，于腰3与腰4部位进行。手术先切断切除部位的棘突、椎板和关节突，然后以手法将脊柱压直，术后用接骨板内固定棘突，或嘱病人在石膏床上休息6～8周。有髋关节畸形者不宜采用脊椎切骨术。&&&&B.关节融合术若关节强直不够坚固，并在活动时产生疼痛，或关节畸形不能用上述方法矫正时，可考虑采用关节融合术。&&&&C.关节成形术：双侧髋关节均发生强直时,应行双侧或单侧关节成形术。效果较为满意的是不锈钢帽成形术。另外，亦可考虑Batchelor假关节术。&&&&5.并发症的治疗：&&&&①眼部治疗：为了预防虹膜炎发展为青光眼和失明，可局部或全身应用阿托品和糖皮质激素治疗。&&&&②心脏病治疗：主动脉瓣关闭不全、充血性心力衰竭、心脏扩大、心脏传导阻滞的治疗，与其他原因造成上述心脏异常的治疗相同。有手术指征时。可考虑手术治疗。&&&&③肺部并发症治疗：并发细菌或霉菌感染时，可应用有效的抗生素或抗霉菌制剂。&&&&④其他：当颈椎畸形压迫神经时，可手术切除骨板，解除压迫症状。&&&&6.中医治疗&&&&(1)辨证论治：&&&&①肾虚督寒：&&&&主症：腰骶、脊背疼痛，痛连颈项，背冷恶寒，肢节游走性疼痛，酸楚重着，或晨起腰骶、项背僵痛，或僵硬弯曲，活动不利，得温痛减，舌苔薄或白，脉沉弦或细迟。&&&&治法：补肾强督，温经散寒，活血化瘀。&&&&方药：补肾强督治旭汤加减。&&&&川续断15g，金狗脊40g，淫羊藿10g，炒杜仲15g，鹿角霜(或胶)10g，制附片12g，桂枝10g，骨碎补10～20g，生熟地各12g，赤白芍各10g，生薏苡仁30g，伸筋草30g，白僵蚕12g，地鳖虫10g，知母15g，麻黄3～9g，干姜6～9g，羌、独活各10g，草乌9g，防风10g，牛膝18g。&&&&临床体会：娄多峰认为此证病人素体肾气不足累及督脉。督脉与足太阳经在风门交会，辅助太阳经起卫外作用。督脉通，卫阳振，腠理致密，邪不能犯。当肾气不足，风寒湿邪乘虚而入，郁而不化，影响督脉致气血凝滞，经脉痹阻，故发为腰背痛。临床上除太阳经症状外，还有项背挛急、作冷作痛等督脉受累的特征。正如《内经》所述&督脉为病脊强反折&。此为强直性脊柱炎的早期阶段，以肾虚为本，寒盛为标，属本虚标实之证。寒邪入肾，内舍于督，故治以补肾强督、祛寒、化湿通络之法。&&&&②肝肾两虚，筋骨失荣：&&&&主症：腰背疼痛，腰骶及项背强直畸形，活动功能障碍，胸廓不张，低热形赢，腰膝酸软，头晕目糊，耳呜耳聋，畏寒肢冷，阳痿，面色苍白，舌质略红、少苔或薄白，脉沉细数、尺脉弱。&&&&治法：滋补肝肾，壮骨荣筋。&&&&方药：健步虎潜丸合补肾强督治旭汤加减。&&&&骨碎补20g，补骨脂10g，羌、独活各10g，生、熟地各12g，赤、白芍各10g，白蒺藜10g，山萸肉10g，乌蛇10g，蜈蚣3条，炙山甲9g，威灵仙12g，桂枝12g，络石藤30g，鸡血藤30g，寻骨风10g，松节15g，川断18g，制附片10g，伸筋草30g，地鳖虫9g，炒黄柏10g，红花10g。&&&&③督脉邪壅，久郁化热：&&&&主症：背脊钝痛，腰、股、髋部酸着重滞，甚或掣痛欲裂，脊柱强直、畸形、活动严重障碍，形体消瘦，五心烦热，或有低热，口干，肌肉触之热感，肢体喜放被外，不久又怕冷，大便干，小便黄，舌质红、舌苔黄厚而腻，脉象滑数或弦滑数。&&&&治法：益肾壮督，清热活络。&&&&方药：补肾清热治旭汤加减。&&&&生地18g，川断15g，地骨皮12g，骨碎补18g，秦艽20g，赤芍12g，知母12g，炒黄柏12g，忍冬藤30g，威灵仙15g，羌、独活各9g，地鳖虫9g，蚕砂10g，络石藤30g，透骨草20g，红花10g，制乳香、没药各6g。&&&&(2)综合治疗：&&&&①中成药：肾虚督寒可选旭痹冲剂、寒痹停片、金关片。肝肾亏虚可选壮腰健肾丸、益肾通督片。久郁化热可选正清风痛宁、二妙丸、五加皮酒。&&&&②药物外治：&&&&A.药袋热敷：羌活、独活、川芎、白芷、徐长卿、青木香、苏木、桂枝、当归、制乳香、制没药、细辛各等份，冰片少许。上药共研细末，与淘洗干净的细砂2份拌匀，装入布袋内，留置0.5～1小时，1次/d，10天为1个疗程。具有温经散寒，祛瘀止痛之功效。&&&&B.乌桂散(经验方)：药用制川乌、制草乌各6g，桂枝9g，细辛5g，山萸肉9g，干姜9g，公丁香9g，藿香12g，白芷12g，麝香0.3g。上述各药共研粗末，用醋拌湿，敷于脐部，每次6～10g，根据情况2～3天更换1次。适用于背部僵硬，疼痛剧烈，活动困难者。有祛风散寒，通络止痛之功效。&&&&C.温经通络膏(《中医伤科学讲义》)：药用乳香、没药、麻黄、马钱子各250g。上药共为细末，饴糖调敷背部痛处，适用于寒湿伤筋，胸椎骨节酸困疼痛，筋脉不利者。&&&&③专方治疗：&&&&王为兰用益肾通督片(狗脊、菟丝子、骨碎补、枸杞子、生熟地、猪脊髓、牛脊骨、鹿角胶、水蛭、炒白芥子)治疗57例，显效17例，有效3l例，无效9例，总有效率为84.2%。&&&&朱良春应用益肾蠲痹丸(主药地黄、当归、仙灵脾、全蝎、蜈蚣、蜂房、鹿衔草、地鳖虫)治疗，疗效满意。&&&&娄玉钤等认为本病的关键是肾督亏虚，自拟肾痹汤(狗脊、桑寄生、牛膝、木瓜、首乌、炒山甲)治疗本病67例，有效率92%。&&&&吴启富用右归丸加减治疗160例，有效率86%。&&&&李瑞林用雷公藤治疗80例，有效率为89%。&&&&田常炎等用洋金花制剂治疗54例，亦取得一定的疗效，显效28例，有效20例，无效6例。对肝肾无毒性作用，注射作用更好。&&&&吴志成用蚂蚁治疗本病也取得一定疗效。&&&&另外，临床上以身痛逐瘀汤治疗本病积累了一些经验，并进行了相关的基础及用金关片、壮腰健肾丸、正清风痛宁、二妙丸、五加皮酒治疗本病的研究。&&&&A.肾痹汤：由赤芍、白芍、王不留行、川断、红花各15g，葛根、黄芪、蒲公英、独活各20g，金银花、土茯苓各30g，生地黄20～90g组成。杨爱国等报道用本方加减治疗强脊炎30例，有效率为93%。&&&&B.强脊汤：由桂枝、姜黄、川芎、千年健、全蝎、地龙各9g，葛根、白芍、当归、狗脊、川断、补骨脂、独活、桑寄生、络石藤、老鹳草、党参、威灵仙各15g，黄芪20g，甘草6g组成。水煎服，每天1剂。30剂为1疗程。高飞等报道，治疗30例，有效率98%。&&&&C.舒督通痹汤：由麻黄、桂枝、独活、甘草各10g，当归、赤芍、木瓜、伸筋草、青风藤、乌梢蛇、杜仲、五加皮各15g组成。有寒象加川草乌各6g；热象重加连翘30g，栀子10g，3个月为1疗程。李现林等报道治疗47例有效率91.3%。&&&&D.独活寄生汤加味：由独活、桑寄生、当归、赤白芍、川芎、红花、防风、生地黄、熟地黄各10g，杜仲、淮牛膝、秦艽各12g，细辛3g，桂心6g组成。随证加减，颈项强直加羌活、姜黄、白僵蚕各10g，葛根20g；腰骶疼痛，加狗脊、菟丝子各10g，并加重杜仲、桑寄生用量；病久痰瘀交阻者，加三棱、莪术各10g，白芥子6g。钱先报道，治疗22例中，显效6例，有效14例，无效2例，总有效率90.9%。&&&&E.雷公藤配合补肾通痹汤：雷公藤煎剂12～15g/d，14岁以下按1岁1g剂量给予，补肾通痹汤方由独活、寄生、杜仲、淮牛膝、枸杞子、补骨脂、黄芪、鸡血藤、生地黄、赤芍、丹参组成。每天1剂。张思霖报道25例，总有效率92.7%。&&&&F.益肾通督方：由鹿角胶、龗版胶、狼狗骨胶各10g(烊化)，淫羊藿、巴戟天、补骨脂、菟丝子、炒杜仲、枸杞子、山茱萸、女贞子、当归、白芍、炒白芥子、水蛭各10g，熟地黄10g，蜈蚣2条(研面冲服)，降香、川乌各6g，细辛5g组成。王为兰报道，临床治疗强直性脊柱炎151例，总有效率94.7%，实验研究优于双氯芬酸(双氯灭痛)及大活络丹组。&&&&G.骨痹汤：由狗脊、杜仲、淮牛膝、骨碎补、独活、陈皮各15g，淫羊藿、威灵仙、生地黄、枸杞子各15～30g，僵蚕、熟地黄、当归各12g，桂枝9～15g，蜈蚣2条组成，随症加减，水煎服，每天1剂。30天为1疗程。刘红丽报道治疗47例，1～3疗程后，显著好转21例，好转24例，无效2例，总有效率95.7%。&&&&H.蝎蚣汤：由全蝎5g，蜈蚣2条，白花蛇舌草10g，丹参20g，秦艽10g，威灵仙15g，白芍20g，甘草5g组成。方建志报道治疗血瘀型痹证总有效率为79%。&&&&I.补肾强督治旭汤：由熟地黄15～20g，制附片9～12g，鹿角胶10g，川断10～20g，羌活、独活各15g，桂枝10～20g，赤芍、白芍各12g，知母12～15g，土鳖虫6～9g，防风12g，麻黄3～9g，干姜6～9g，淮牛膝12～18g，炙穿山甲6～9g，炙草乌5～9g，骨碎补15～20g组成，随症加减。阎小平报道治疗取得满意疗效。&&&&J.乌头桂枝汤：由川乌4.5g，川桂枝9g，白芍9g，生姜9g，炙甘草6g，大红枣7枚，每天1剂，水煎服。可随症加减川萆薢、薏苡仁、威灵仙、土茯苓、防己等。戴朝寿报道，治疗89例，总有效率100%，治愈率达76.4%。&&&&K.散痹汤：由青风藤、生麻黄、桂枝、生姜、制附子各24g，生石膏18g，木通、甘草各6g组成基本方。寒盛者，重用附子、加细辛；热盛者，去附子，加知母、黄柏。风盛者，加蜈蚣，葛根；湿盛者，加薏苡仁、土茯苓；夹瘀者，加土鳖虫、水蛭；痛甚者，加刘寄奴。水煎服，每天1剂。潘青海报道，治疗32例。显效16例，有效13例，无效3例，总有效率90.6%。&&&&④单验方治疗：&&&&A.雷公藤片：每片含生药3g。每次服3～5片，3次/d，1个月为1疗程。&&&&B.昆明山海棠片：每次服100mg，3次/d，1个月为1疗程。&&&&C.腰痛宁胶囊：由马钱子，土鳖虫，乳香、没药，全蝎、牛膝、麻黄、苍术组成，适用于瘀血阻络兼寒湿痹阻之强直性脊柱炎，每次3～5粒，2次/d，用黄酒适量(10～30ml)，兑白开水冲服。1个月为1个疗程。&&&&D.桂枝芍药知母汤(《金匮要略》)：桂枝12g，白芍9g，甘草6g，麻黄6g，生姜12g，白术15g，知母12g，防风12g，制附片6g，水煎服，每天1剂。&&&&E.骨碎补丸(《太平惠民和剂局方》)：荆芥穗、制附片、牛膝、肉苁蓉各30g，骨碎补、威灵仙、砂仁各15g，广地龙、没药各7.5g，自然铜(酒淬九遍)、草乌、制半夏各15g，共为细末，酒煮神曲为糊丸，如梧桐子大。每次服5～7丸，温黄酒送下，妇女可用当归汤送服，孕妇忌服。&&&&F.青风藤：味辛苦，性温，具有祛风胜湿通络止痛之功。湛铁民以青风汤30～50g，秦艽、寻骨风各15g，何首乌30g，治疗本病效佳。&&&&G.枸杞羊肾粥(《饮膳正要》)：枸杞叶500g，羊肾2对，羊肉250g，葱茎少许，五味子、佐料适当，粳米50g。先煮枸杞叶、羊肾、羊肉，调料，汤成下米，熬粥，晨起及晚上各食1次，枸杞叶可用枸杞子30g代之。&&&&H.羊脊骨羹(《饮膳正要》)：羊脊骨1具，槌碎，肉苁蓉30g，草果3个，荜拔6个，熬成汁，入葱白，做面羹食之，腰脊疼痛明显者适用。&&&&I.乌头粥(《本草纲目》)：生川乌10g为末，香白米粥1碗，再慢熬适当，下姜汁1匙，蜜3大匙，空腹服。或再加薏苡仁6g亦可，适用于风寒湿痹阻肾经及肾阳虚证。&&&&J.上海市中医院风痛散(《痹症论治学》)：马钱子、麻黄等量，同煮4～6小时，马钱子去皮、芯；麻黄炸至黄而不焦，表面起泡立取出，擦去表面油，共研末装胶囊，每天临睡前服1次，每次0.3g，黄酒1匙或温开水送服，每3天加1次量，每次递增0.3g，以出现轻微头晕和偶然抽搐为度，每次最多0.9～1.2g，不能过量，也不宜白天服用。如抽搐较多，可多饮白开水或用镇静剂拮抗。本方适用于风寒湿痹及痰瘀互阻之痹痛较甚者。&&&&K.旭痹冲剂：每袋10g，每次1袋，2～3次/d。&&&&L.益肾蠲痹丸：水丸：每次8g，3次/d，饭后服。&&&&M.金蛇注射液：针剂，每次4ml，2次/d，肌内注射，1个月为1疗程。&&&&N.蠲痹汤(《百一选方》)：羌活、姜黄、当归、黄芪、赤芍、防风各15g，甘草6g，每天1剂。&&&&O.虎潜丸(《丹溪心法》)：黄柏150g，龗版120g，知母60g，熟地黄60g，陈皮60g，白芍60g，锁阳45g，干姜15g，为细末，炼蜜为丸，每丸重10g，早晚各1丸，开水送服。适用于本病后期阴虚内热，肝肾不足，肢体痿软无力之症。&&&&P.朱良春教授药袋热敷法：药袋处方为：山柰、羌活、独活、川芎、白芷徐长卿、青木香、苏木、桂枝、当归、制乳香、制没药、细辛各等分，冰片少许。共研细末，与淘洗干净的细砂2份拌匀，装入布袋内，放锅内隔水蒸30min取出。叠在另一未蒸之药袋上，放于疼痛处，留置0.5～1h，1次/d，10次为1疗程，具有温经散寒，祛瘀止痛之功。&&&&⑤针灸疗法：针灸治疗本病，多从足太阳经和督脉选穴论治，还应重视足少阴经腧穴的选用。既要注意近部取穴，更应重视整体治疗。针灸治疗本病，当以补肾强腰、调和气血、舒筋活络为法。&&&&A.体针：&&&&a.寒湿痹阻型：取肝俞、肾俞、膈俞、风池、大椎、腰阳关，针用泻法， 1次/d，10天为1疗程。&&&&b.湿热阻络型：取大椎、风池、腰阳关、肝俞、肾俞、环跳、合谷，针用泻法，1次/d，10次为1疗程。&&&&c.肾虚督空型：取肝俞、肾俞、膈俞、阳陵泉、三阴交、委中、关元，针用补法，1次/d，10天为1疗程，每次留针15～25min。&&&&d.肝肾阴虚型：取肝俞、肾俞、三阴交、关元、大椎、太冲，针用平补平泻法。1次/d，10次为1疗程，每次留针15～25min。&&&&e.瘀血阻络型：取大椎、风池、肝俞、肾俞、环跳、阳陵泉、三阴交，针用泻法，1次/d，10次为1疗程。&&&&B.耳针：&&&&a.寒湿痹阻型：取腰椎、骶椎、肾、神门、交感，每次留针10～15min，隔天1次，3～5次为1疗程，以王不留行贴压，2～3天1次，轮换穴位。&&&&b.湿热阻络型：取腰、骶椎、髋、交感、肾、肾上腺，每次留针10～15min，隔天1次，3～5次为1疗程。&&&&c.肾虚督空型：取腰、骶椎、颈椎、胸椎、肾、肝、神门，每次留针10～15min，隔天1次，3～5次为1疗程。&&&&d.肝肾阴虚型：取肝、肾、腰、骶椎、神门、交感，每次留针10～15min，隔天1次，3～5次为1疗程。&&&&e.瘀血阻络型：取腰、骶椎、肾、屏间、神门、交感，每次留针10～15min，隔天1次，3～5次为1疗程。&&&&C.灸法：&&&&取穴：同&毫针&。&&&&方法：常用艾条灸、艾炷灸、温针灸、温灸器灸。每次选3～5穴，灸10～20分钟或5～7壮，1次/d，10天1个疗程，间隔2～3天行第2疗程。&&&&禁忌：孕妇腰骶部不宜施灸。&&&&⑥推拿疗法：早期以和营通络，滑利关节为原则，后期骨性强直者以舒筋通络、活血止痛为原则。&&&&A.患者俯卧。上胸部及大腿前分别垫2～3个枕头，使前胸及腹部悬空，两手臂屈肘置于头前。医者站于旁，在患者腰背部沿脊柱及两侧，用擦法上下往返治疗，同时另一手掌在背部沿脊柱按压，按压时要配合病人呼吸，当呼气时向下按压，吸气时放松。&&&&B.接上势。用指按法按压脊柱两侧膀胱经及臀部秩边、环跳、居髎等穴。&&&&C.患者仰卧。用 法治疗髋关节前部，配合髋关节的外展、外旋被动活动。再拿大腿内侧肌肉和搓大腿。&&&&D.患者坐势。医者站于后方，用 法施于颈项两侧及肩胛部，同时配合颈部左右旋转及俯仰活动。然后按揉或一指禅推颈椎两侧，上下往返数次，再拿风池及颈椎两侧到肩井。&&&&E.接上势。嘱患者两肘屈曲，抱于后脑枕部，两手指交叉握紧。医者站于背后，以膝部抵住患者背部，再以两手握住患者两肘，作向后牵引及向前俯的扩胸俯仰动作。在进行这种背动活动时，患者要配合呼吸运动(前俯时呼气，后仰时吸气)。俯仰5～8次。&&&&F.患者坐势。将腰背暴露，上身前俯，医者站于旁，用肘压法施于脊椎两旁。再直擦背部督脉及两侧膀胱经、横擦骶部，均以透热为度，可加用热敷。&&&&7.护理&&&&(1)护理问题：&&&&①心情忧虑、恐惧、悲观等。&&&&②疼痛、活动受限。&&&&③生活能力下降。&&&&④有感染的可能。&&&&⑤有发生并发症的可能。&&&&⑥对本病缺乏锻炼知识。&&&&(2)护理目标：&&&&①消除患者思想顾虑。&&&&②缓解疼痛，恢复功能。&&&&③预防并发症。&&&&④使患者掌握锻炼方法。&&&&⑤提高自理能力。&&&&(3)护理措施：&&&&①疼痛时，应卧床休息，防止发生驼背畸形；疼痛缓解后，鼓励病人多活动，进行功能锻炼。&&&&②行牵引治疗时，应抬高床尾端以产生反牵张力。如不抬高床尾，则须固定上身，以对抗牵引力。骨突部须用棉垫保护，以防发生压疮。应密切观察血液循环。肢端可因吊带缠绕过紧而压迫血管、神经，引起青紫、肿胀、发冷、麻木、运动障碍以及动脉搏动减弱或摸不到。遇有上述情况，应立即报告医师，详细检查，分析原因，及时调整，维持牵引于正常状态。&&&&③心理护理：强直性脊柱炎病人常因不明原因的腰痛及腰部僵硬感以及功能障碍而引起思想顾虑。因此应关心和理解病人，及时给予安慰、鼓励，使病人获得心理支持，树立战胜疾病的信心，配合治疗和护理。&&&&④饮食护理：给予高蛋白、高维生素、富含钙质和铁质且易消化的食物，饮食应多样化，保持均衡并富于营养。&&&&⑤给药护理：口服非甾体药物及吲哚美辛(消炎痛)等时，应注意观察有无胃肠道出血等不良反应，最好同时服用制酸剂。注意观察抗生素的疗效和不良反应。&&&&⑥对症护理：合并有色素膜炎的患者，局部使用肾上腺皮质激素。经常冲洗滞留的分泌物，保持结膜囊的清洁，避免遮盖，以免结膜囊内发生感染。&&&&⑦指导锻炼：指导患者进行适当锻炼，减少脊柱、髋关节的畸形程度。每天应早晚各1次进行脊柱及髋关节的屈曲与伸展锻炼。锻炼前须先按摩松解椎旁的肌肉，减轻疼痛，防止锻炼过程中对肌肉的损伤。每次活动量以不引起第二天的关节症状加重为限。配合锻炼每天可行水疗和骶髂关节部的超短波、微波、蜡疗等理疗，效果较好，通过理疗起到解除肌肉痉挛，改善血液循环、消炎、止痛等作用。&&&&⑧姿势及体位护理：避免长期弯腰活动，尽量减少对脊柱的负重和创伤，对于身体偏胖的患者，鼓励其减肥，以减轻负重关节的负担。为减少颈椎的前弯，要低枕睡硬板床，以维持直立姿势和正常身高。夜间休息应以平卧为主，间以俯卧，尽量减少侧身弓腰睡觉。&&&&⑨预防肺部感染：由于本病胸廓扩展受限，易发生肺部感染。临床上应注意早期预防，鼓励患者每天行扩胸运动，进行深呼吸。对不能自理的患者应注意经常翻身拍背，同时要督促病人作咳嗽、深呼吸，以提高肺活量。注意营养，增强机体抵抗力，禁吸烟，保持环境空气新鲜，每天通风换气，尽量避免去人员聚集的地方，以免交叉感染。一旦发生呼吸道感染应及时治疗，防止病情发展。&&&&8.出院指导&&&&(1)嘱病人出院后注意休息，增加营养，以提高机体抵抗力。&&&&(2)时刻保持乐观情绪，作力所能及的事，对未来充满信心。&&&&(3)坚持功能锻炼，保持正确姿势。&&&&9.康复&&&&(1)目的和原则：康复治疗的目的在于提高患者自身的免疫功能，解除或缓解患者的疼痛，保持或恢复肌肉及关节的功能，防止或矫正畸形，提高患者的生活自理能力。&&&&(2)方法&&&&①药物治疗：见&治疗&部分。&&&&②姿势治疗：活动期关节炎症状明显，应卧床休息，睡硬板床，颈部枕头应低平或不用，以保持颈腰部脊柱生理弧度。经常取俯卧位有利于预防脊柱及髋关节变形，1～2次/d，时间递增。腰椎弧度消失或僵直可平卧时背部垫一小枕，防止脊柱畸形形成。坐、站位时应保持挺腰、练习背靠墙站立姿势，以保持良好姿势。&&&&③运动疗法：医疗体操是运动疗法首先选用的方法。主要有预防畸形，改善关节活动度，增加伸肌力，改善肺功能等作用。常用方法有呼吸体操、脊柱活动度、背肌锻炼等。&&&&A.呼吸体操：进行深呼吸练习能最大限度地扩张胸廓，促进膈肌运动，亦可进行腹式呼吸练习。气功疗法可增加肺活量、放松肌肉、全身入静，是很好的改善肺活量的方法。&&&&B.背肌练习：利用徒手或器械均可进行背肌练习。&&&&C.脊柱活动度练习：在&四肢着地&位进行脊柱活动度练习，亦可进行爬行练习。祖国传统医学中洗髓经为主的功法亦有良效。颈椎活动练习包括缓慢而柔和的屈伸、侧屈及旋转动作。患者骑在椅上扭动，可增加胸椎旋转活动。&&&&D.髋关节练习：可代偿腰椎功能，主要是髋伸肌和外旋肌的练习。&&&&E.耐力性运动练习：病情稳定，可作游泳、登山、羽毛球及网球运动，可增强全身肌力，促进心肺功能，防止脊柱畸形。&&&&④物理治疗：温热疗法可镇痛及缓解僵硬。超声波、音频可增强肌腱的延展性。在温热疗法后再给以运动疗法，对改善韧带及肌腱的挛缩有较好的效果。&&&&A.温热疗法：用于消除肌痉挛，改善血液循环(急性期不用)。种类有：蒸气药浴，砂浴，蜡疗，红外线灯照射等。&&&&B.电疗法：可用高、中、低频电疗，如TENS、间动电疗、干扰电疗等。&&&&C.超声波透人治疗：配合一些药物，如氢化可的松，中药活血化瘀、祛风止痛，浸泡电子端棉垫等。&&&&⑤推拿、针灸疗法：对关节周围的肌肉痉挛，及关节肌性强直均可采用推拿、按摩等手法，解除肌痉挛，改善关节功能。针刺、艾灸穴位，对解除肌端炎症性疼痛效果十分明显。&&&&⑥夹板及矫形器的应用：急性期可用夹板固定疼痛关节部位，但每天应卸下夹板几次，并进行关节活动；不严重畸形可使用矫形器。&&&&⑦日常生活活动能力训练：进行穿着、排便下蹲、进食、洗漱、行走等训练。&&&&⑧心理治疗：患者一般有自卑与悲观情绪，医务人员要同情患者，详细解释病情变化，安慰、鼓励、说服，开导使患者配合和坚持治疗。&&&&⑨手术治疗：根据病情需要，进行手术治疗，包括滑膜切除术、骨切除术、关节固定术、髋关节成形术等。&&&&10.病人教育& 病人教育是强直性脊柱炎治疗成功的保证。①对病人进行疾病知识的教育有助于病人主动参与各种治疗，并与医师合作。②使他们了解本病病程和预后，认识治疗的意义及其长期性，从而调动病人治疗的积极性和恒心。③帮助病人了解药物的作用和可能发生的副作用，并指导病人择医选药。④日常生活动作训练：站立时应尽可能保持挺胸、收腹和双眼平视的姿势；坐位亦应保持胸部直立位；应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位；枕头要低，一旦出现上胸椎及颈椎受累，应停用枕头；减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。⑤定期测量身高，保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。
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