治疗肝腹水最好的方法
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发布者：xiaobai
　　治疗肝腹水最好的方法对于患者来说都是很重要的，很多患者都应该注意饮食，治疗肝腹水最好的方法，对于患者来说合理饮食是治疗疾病的先决条件，也是最重要、最基本的一环。那么，治疗肝腹水最好的方法的内容是什么呢?病例一：病情描述 :　　肝腹水的最佳治疗方案干瘦,肝癌,肝腹水,脚水肿2009.3,怎样治疗肝腹水,肝癌病人适宜吃哪些营养品问题回答 :　　你好,肝水量多的话需要穿刺抽水后灌注肿瘤中药控制腹水的再生.平时饮食以清淡易消化为主,禁食辛辣刺激性油腻食物.可以吃一些保肝的药物. 　　病情分析：　(1)慢性肝腹水治疗.慢性乙肝是最有可能出现肝腹水的肝病之一.一般在慢性乙肝反复发作一年以上,肝功能严重受损,肝脏胜利机构破坏,最后逐渐出现肝纤维化,肝硬化腹水,也可以是肝癌腹水.在乙肝早期或者慢性乙肝的初期应该积极给予治疗,只有有效控制乙肝病毒的复制,防治肝纤维化,才能最终杜绝出现肝硬变和癌变,腹水的出现.　　(2)酒精性肝腹水治疗.酒精肝只要早期进行有效治疗,避免出现肝胜利结构和功能的破坏,就能杜绝因酒精肝进一步发展而出现类似于乙肝的病理转变,即肝纤维化,肝硬化,肝癌的出现.酒精肝早期一般五明显症状,部分可见腹胀,乏力,肝区不适,厌食,还可有黄疸,腹水,浮肿,蜘蛛痣等;中重度除上述症状外,有持续低热,腹泻,四肢麻木,手颤,性功能减退,男性有勃起功能障碍等,肝功能检查有AST和ALT中度升高,AST/ALT比值接近3等指标.如果在此期没有积极有效的治疗,将继续发展很容易出现恶变,导致肝腹水的发生.　　(3)脂肪肝腹水治疗.肝腹水的出现最终都会经历肝实质结构的破坏和肝功能的严重损伤,大多是在肝纤维化,肝硬变后出现.脂肪肝也不例外,脂肪肝早期或者轻度脂肪肝对肝功能的影响有限,但是随着病情的发展,当出现中重度脂肪肝后,出现脂肪性肝炎,继而发展为肝纤维化,肝功能失代偿期肝腹水的出现.从脂肪肝至脂肪性肝硬化的转化过程中,脂肪性肝炎是一个重要的中间环节.指导意见：大多数肝癌患者都有肝功能的减损,故饮食宜清淡,易消化,不宜进食过多高蛋白,高脂肪食品,因高蛋白,高脂肪饮食会加重肝脏,肾脏的负担,甚至可能诱发肝性脑病（肝解毒能力下降,过多的蛋白质分解产生大量的氨积聚在血液中,进入大脑使病人出现精神症状甚至昏迷,死亡）.　　适当煅炼,可以恢复工作的尽量复工（必须是轻体力劳动）,这是因为患者整天闲散在家,时时会想到自己是病人,加重思想负担,不利于康复,适当煅炼,回到岗位上与工友一起,可一定程度放下思想包袱,对身体有利.　　肝癌病人吃什么好呢?在食物上加以适当限制.肝癌患者禁忌的食品有：公鸡,西洋鸭（番鸭）,猪头肉,虾,蟹,螺,蚌,蚕蛹,羊肉,狗肉,黄鳝,竹笋,辣椒,油炸品,烟,酒等(部份为民间认为的发物).当然也很难一一解释清楚,个别患者吃了这些食物也不一定就会出事,准确地说,这样做放心.　　在饮食的数量上加以限制,病人脾胃不好,吃什么都应适可而止,不曝食,不偏食,注意水果的补充,有一份资料说,晚期肝癌患者服维生素C能适当延长寿命.　　肝癌饮食应禁忌以下几点：　　(1)霉变食物特别是霉变的花生及玉米.　　(2)禁食过硬食物及多渣食物,应以软食为主,以防止食道静脉曲张引起出血.　　(3)禁饮酒及辛辣刺激性食物.　　(4)对于肝功不好的病人,特别是有肝昏迷先兆的病人,要严格限制蛋白质摄入.　　(5)有腹水的病人要限制盐的摄入量.　　(6)禁食或减少高脂肪类饮食.　　肝癌患者补充营养元素,提高身体体质的办法：　　维生素C：具有解毒的功效,增加肝脏细胞的抗病毒的能力,清除自由基,保护肝细胞 　　蜂胶：含有丰富而独特的黄酮类,萜烯类物质 ,温和有效,不会引起消化道的寄生菌的失调,对多种细菌,真菌,病毒等有显著的抑制和杀灭作用；还有安然,消炎,止痛,止痒,麻醉,抗辐射等作用.　　大蒜精油：天然的抗菌剂,保护肝脏.　　螺旋藻片：属于高营养的碱性食品,为肝患者提供高植物蛋白质和高维生素,矿物质.　　蜂王浆：具有修复受损的肝脏细胞,促进肝功能的恢复,对传染性的肝炎具有很好的疗效.　　维生素 B族：为肝脏提供足够的B族维生素,有利于消除炎症,保护肝脏,维持正常的肝功能.　　蛋白质粉：为人体提供营养,维持人体人生命活动的需要；为免疫系统制造抵抗细菌的抗体,和修复受损的组织提供原料.　　小麦胚芽油：抗氧化,抵抗自由基,保护肝脏.　　β－胡萝卜素：转化为维生素 A,保持肌肤于器官内腔黏膜系统的正常化,维持促进肝细胞组织的生长.　　角鲨烯：抗氧化,提高人体免疫力,为肝脏细胞提供氧气,活化细胞.　　复合维生素：增强肝脏细胞对病毒的抵抗力,保护肝脏；维生素 A /D/E均在肝脏内有存藏,患有肝炎的时候这些维生素在人体内的储备不足,需要大量的补充. 病例二：病情描述 :　　四川治疗肝腹水最好的方法四川治疗肝腹水最好的方法是什么？哪种方法效果好问题回答 :　　中医在肝腹水的治疗方面有着非常灵活的方法，即使肝病的终末期，采用中医逐水的方法也能减轻患者的痛苦。中医治疗肝腹水的最大优势在于改善肝脏合成功能，降低门静脉压力，去除肝腹水产生的根源。四川中医肝病医院专家介绍，肝腹水是慢性乙肝最常见的并发症，一旦出现腹水即意味着肝功能失代偿，也就是肝功能衰竭的表现，因此不能轻视。肝腹水病人的主要症状是腹胀，尿少，病人的早期症状是腹胀，不敢吃饱，开始还有缓解的时候，随着病情逐渐加重，腹胀难以缓解，腹胀如鼓，并逐渐出现下肢浮肿，或出现胸水等更严重的情况。所以中医学称之为“鼓胀”。推荐医院，四川中医肝病医院　　病情分析：静脉补充蛋白同时小剂量应用利尿剂减少腹水。指导意见：治疗上首先灌肠、通便减少血液在肠道的分解和吸收，降低肝昏迷级别；其次采用制酸剂如洛赛克减少继续出血，可以适当输血浆、和止血药；再次静脉输注精氨酸或门冬氨酸鸟氨酸改善肝昏迷症状病例三：病情描述 :　　肝腹水晚期最佳治疗办法是什么腹部大量积水 有胀痛感 9月29日前半个月开始出现积水到现在缓解病情 延长寿命问题回答 :　　这位朋友，你好。肝硬化腹水的治疗重点是清除腹水，并保肝软肝治疗，以清除腹水，解除并发症状，带病延年。目前西药只有利尿药，白蛋白，再就是抽腹水了，这些方法在临床上是不能解除肝腹水的问题，而只有对症的中医中药治疗，才能起到活血化瘀清除腹水的效果。如果需要这方面的治疗帮助，可以直接咨询我，我会帮助你们的。建议忌盐，少喝水，多平躺休息，这样更有助于腹水的清除。　　你好肝腹水晚期会出现各种不良症状，容易出现腹部肿胀，这种情况最好是卧床休息，肝腹水可以服用臌症丸，具有排水消肿、除湿健脾、祛邪扶正的双重功效，在快速排腹水的同时，不会对你的肝脏产生二次伤害。　　科学地安排好主食与副食，不可只注意主食而轻视副食。选择好适宜病人的食物，对治疗肝腹水最好的方法也是非常重要的。
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1．限制水、钠的摄入腹水患者，尤其是低蛋白血症所致者，应严格控制钠盐的摄入量，其次是水的摄入量；饮食上宜进高糖、高蛋白、高维生素、低脂饮食；低盐饮食也适用于所有...
问题分析： 肝癌晚期的话，治愈确实不大可能了，但现在的医疗水平也很发达，可以通过有效治疗控制病情，从而延缓患者的生命时长，当然生活方面一定保持良好的习惯。
(1)、甲状腺的被膜：在甲状腺表面共有二层被膜。甲状腺的外膜，称为真被膜，包绕甲状腺即纤维囊。甲状腺鞘...
腹水-百科介绍
正常状态下，人体腹腔内有少量液体(一般少于200ml)，对肠道蠕动起润滑作用。任何病理状态下导致腹腔内液体量增加，超过200ml时，称为腹水(ascites)。
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腹水的治疗
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肾脏排钠异常是肝硬化的常见早期并发症，并将导致腹水形成。至少50％的病人在诊断肝硬化后10年内会出现腹水（1）。腹水会使肝硬化病人易于出现自发性细菌性腹膜炎和肾脏损害等晚期并发症，这些将严重影响病人预后。腹水亦是肝移植的指征。因此，有效治疗腹水对改善这些病人状况和预后非常重要。
可逆性疾病并发腹水的治疗
酒精性肝病是肝硬化的常见病因。腹水能够加重急性酒精性，而彻底戒酒有利于降低门静脉压力和消除腹水，或者增强对利尿剂的反应（2）。饮酒还会加重病毒性肝炎的临床进程（3）。因此，无论饮酒是否其肝硬化的最初病因，应强制有腹水的病人戒酒，包括“低醇”啤酒。用拉米呋定治疗失代偿性肝硬化，可减少或消除腹水（4）。同样，对于因脂肪性肝炎而导致肝硬化病人产生的失代偿性腹水，减轻体重和更好的控制有助于控制腹水，尽管这一点尚无正式研究报告。
直立体位可激活肾素―血管紧张素―醛固酮系统，已被证实与肝硬化时钠潴留有关（5，6）。采取平卧体位可增加静脉回流和有效的动脉容量，并降低肾素―血管紧张素―醛固酮水平和尿钠排泄（6）。因此，逻辑上肝硬化病人卧床休息，以使腹水回流。但是，到目前为止，尚无临床试验支持增加卧床可改善药物治疗效果。在当前的经济制约下，建议肝硬化病人卧床治疗并不现实。
因为肝硬化时钠潴留是腹水形成的主要原因，所以建议肝硬化伴腹水的病人限制钠的摄入（7）。肝硬化腹水病人限钠的程度取决于其肾脏排钠的能力。比如，进食含200～300mmol钠的普通北美饮食的病人，如果每日尿钠量为100mmol，腹水就不会减少。但是，同样的病人如果每日钠摄入量限制在50mmol，就会出现负钠平衡，并且腹水开始减少。因此，初诊时应检查24小时尿钠量，并且当腹水开始减少时计算钠平衡，并给出合理的钠摄入量（7）。随机尿钠测定不够精确，因为一天的尿钠排泄并非一成不变。但是，一些病人可能无法收集24小时尿。在这种情况下，随即尿检Na/K比例大于1在95％的病人可提示尿钠超过78 mmol/d（7）。
大部分腹水的病人建议每日钠摄入量为2g或88mmol（8）。这一摄入量少于“不加盐”饮食的100～130mmol。从未限盐的病人开始限盐时一般不会出现体重减轻，因为其限制后的钠摄入量会低于肾脏排钠阈值，并出现负钠平衡。限钠的依从性可通过每日称量体重和经常检查24小时尿钠量监测。一个每日摄入88mmol而排出20mmol钠的病人，会有68mmol/d的正钠平衡。该病人2周后会增加3.4kg体重（68mmol/d×14d÷140mmol/L＝3.4L）。因此，加速增加体重提示未依从限盐饮食。
因为很多病人不熟悉限盐饮食，所以应向所有病人讲解低盐饮食的重要性，并告诉他们哪里可以买到低盐食品。低盐食品味道很差，常常不好接受。介绍调味品和低盐食谱可改善对限盐的接受，并且营养师的作用也是无法估量的。不鼓励使用盐替代品，因为很多替代品含钾，可引起高钾血症，尤其是服用保钾利尿药的病人。
尽管在肝硬化腹水的治疗中广泛采用限盐饮食，尚无证据表明限盐饮食有助于改善病人生存率（9）。但是，依从限盐饮食能够明显减少利尿剂的需求，并缩短腹水完全消退的时间（10）。在一项欧洲关于肝硬化腹水治疗的调查中，大多数被调查者采用低盐饮食作为治疗方案的一部分（11）。在更新的一项国际腹水治疗联合会的调查中，85％的被调查者对病人应用限盐饮食，并且64％的人在腹水完全消除后并不放宽对钠的限制。
对于肝硬化伴腹水的病人，水的减少常伴随于钠的减少。因此，常常不必加强液体限制。但是，对于＜120mmol/L的低钠血症的病人，应建议限制部分液体（7）。严格限制液体很不舒服，并且可能加重这些病人已经存在的血管内容量减低。
单纯限盐饮食仅仅能消除10％病人的腹水（12）。除了限盐，常常需要利尿剂使腹水回流。利尿剂作用于肾脏的不同部位以阻止钠重吸收，从而增加钠的排泄。
醛固酮拮抗剂
因为肝硬化时高醛固酮血症是引起肾脏钠潴留的主要原因（13），所以醛固酮拮抗剂是腹水治疗的首要药物。螺旋内酯固醇，起始剂量100mg/d，最大可增加至400mg/d（7～9，14，15）。随食物服用螺旋内酯固醇吸收更好，但利尿效果要到48小时后才能观察出来。肝硬化影响螺旋内酯固醇的代谢，使其半衰期延长至35小时。因此，螺旋内酯固醇的峰作用可延迟至7～10天（15），因此不应在7～10天内调整剂量。同样，停止螺旋内酯固醇后，其残留效应也会延长。该药主要副作用是疼痛性男乳女化。烯睾丙酸（坎利酮）是螺旋内酯固醇的代谢产物。它的起始剂量是100mg/d。它仅在欧洲部分地区使用，常常由于较少引起疼痛性男乳女化而被使用（16）。阿米洛利是另一种远端利尿剂，起始剂量为5mg/d，可增加至30mg/d，由于其起效和失效均较螺旋内酯固醇快，因此更受欢迎。它也不会引起疼痛性男乳女化。但是，其药效比螺旋内酯固醇低，并且较昂贵（17）。所有的远端利尿剂均可引起高钾血症。
袢利尿剂如速尿（呋塞米）常常联合螺旋内酯固醇使用，以促进尿钠排泄。袢利尿剂是强效利尿剂。它们阻断髓袢对钠的重吸收，并促进向远端肾小管运输钠。袢利尿剂不应单独使用，因为增加的向远端肾小管转运的钠会因无醛固酮的拮抗而快速重吸收（18）。
速尿起效很快。口服给药后，30分钟内开始利尿，1～2小时达到峰值，3～4小时后作用完成。速尿的初次口服剂量为20～40mg/d，最大可加至160mg/d以增强利尿作用（7～9）。速尿的剂量反应曲线呈弯曲型，即一旦达到最大反应值，增加剂量不能增强利尿效果（19）。相反，大剂量速尿使病人易于出现副作用，如低钾血症、低钠血症、血管内容量不足，并加重肝肾综合症（20，21）。大剂量速尿还会增加肾脏产氨，使病人易于出现肝性脑病。按40mg:100mg比例联合使用速尿和螺旋内酯固醇常常能够维持正常血钾，因此逐步增加两个利尿剂应保持该比例。
托拉塞米是另一种袢利尿剂，已被证实对于肝硬化病人较速尿更有效和更易耐受（22）。其作用时间亦较长。但是，该药尚未普遍使用，这也限制了其在腹水病人中的应用。
其它利尿剂
作用于近端肾小管的利尿剂通常是强效利尿剂。甘露醇是渗透性利尿剂，该药阻止了近端肾小管钠的重吸收。该药效果并不很明显，因为增加的向远端肾小管转运的钠会在远端被重吸收。对于肝硬化伴顽固性腹水的病人（见下），正是这种增加的向远端肾小管钠的转运恢复了对心钠素尿钠排泄作用的反应（23，24）。但是，由于其强效利尿作用，不能用于肝硬化病人的利尿治疗，因为可能导致严重脱水和肾功能衰竭。
美托拉宗是一种噻嗪类利尿剂。该药阻断了皮质稀释部位，具体说是远曲小管对钠的重吸收。美托拉宗已与袢利尿剂和远端利尿剂联合用于腹水的病人。但是，不鼓励对肝硬化病人使用美托拉宗，因为常常出现血管内容量减低引起的肾功能不全。
其它辅助治疗
在近来的研究中，对肝硬化伴腹水的住院病人随机使用利尿剂，有的每周输入25克白蛋白。出院后继续使用大约20个月。白蛋白联合利尿剂组明显获得较好的利尿效果，缩短了住院时间，腹水复发和再次住院均减少（26）。该结果后来得到了证实（27）。但是，并不影响生存率。使用白蛋白的原理是增加了有效的动脉血液容量，从而改善了肾脏灌注。尽管有生理学上的道理，但是该方法从费用方面考虑并不合算，因此不推荐为这类病人的标准治疗方案。
螺旋内酯固醇（mg）
速尿（mg）
阿米洛利（mg）
图1& 利尿治疗的推荐同步剂量。如果病人1周体重降低＜1.5kg，不能耐受限盐饮食，并且无禁忌症，则增加至下一个剂量。
利尿治疗的实施
国际腹水治疗联合会建议起始利尿治疗为螺旋内酯固醇100～200mg/d（8），最好随食物服用。但是，考虑到对于肝硬化伴腹水的病人螺旋内酯固醇起效较慢，很多医生更愿意联合使用袢利尿剂和螺旋内酯固醇作为初始利尿治疗。与单独使用螺旋内酯固醇相比，该方法依从性较好，因为病人较早体会到利尿作用。这种联合用药方法也较少引起高钾血症。进行利尿治疗的病人应每日称量体重。如果利尿治疗引起负钠平衡，病人应当开始减轻体重。理想情况为每日减轻0.5kg体重。过快的体重减轻会引起血管内容量收缩，并使病人易于出现肾功能衰竭。
如果1周后未达到足够的利尿效果，病人也开始抱怨限盐饮食，没有其它并发症的情况下，可以逐步增加利尿剂剂量（图1）。单独使用螺旋内酯固醇的病人可增加一种袢利尿剂，而联合使用速尿和螺旋内酯固醇的病人可将剂量分别增加至40mg和100mg。利尿剂可以每周调整一次，直至达到速尿160mg和螺旋内酯固醇400mg的最大剂量（28）。定期检查饮食含钠情况，以确保病人还在坚持限盐饮食，因为随意饮食可以使治疗失去效果。
利尿剂治疗可导致电解质失衡，血管内容量不足，肾脏损害，及突发肝性脑病。因此，接受利尿治疗的病人应定期复查血清电解质和肾功能。另外，病人应定点复查以评估肝性脑病的发展情况。如果病人血清钠＜130mmol/L，应暂停利尿剂，如果＜125mmol/L，应终止利尿治疗（29）。同样，血清钾＞5.5mmol/L时，应终止利尿治疗（8）。低钠血症或高钾血症的病人常常伴有严重血管内容量不足，输入胶体液可纠正电解质异常。过度使用利尿剂亦可导致肾功能不全。尽管存在或轻或重的肾脏损害，肝硬化伴腹水的病人血清肌酐常常仅轻微异常（30，31）。这是由于肝脏合成肌酐减少，肾小管泌出肌酐增多，以及成骨减少。因此，对于肝硬化伴腹水并在进行利尿治疗的病人来说，肌酐的升高较肌酐绝对值在监测肾功能方面更重要。肌酐上升1倍或绝对值＞135mmol/L时，应终止利尿治疗。肌肉痉挛和1级肝性脑病分别用奎宁和乳果糖治疗。
低钠血症的治疗
当肾脏不能排出游离水时，就会出现低钠血症。见于30％的肝硬化伴腹水病人（32）。它反应了这类病人有效动脉容量严重减少，液体潴留是增加血管内容量的代偿机制（33）。其内在的病理生理基础是非渗透性的刺激性血管紧张素分泌（34）。利尿剂进一步减少了血管内容量，可使其加重。传统治疗是限制液体。这很不舒服，且很难实施，因为病人常常由于血管内容量收缩而感到口渴。另外，限制液体会进一步减少血管内容量，而加重肾功能恶化。输入胶体扩容剂可减少对液体的限制，并升高血钠。禁忌补充高渗性液体，因为有触发桥脑脱髓鞘（35）和加重钠潴留的潜在风险。
近来的研究评估了血管紧张素抑制剂促进肝硬化病人排出游离水的作用。用阿片激动剂减少下丘脑血管紧张素的分泌有很多神经系统副作用，因此使用范围有限（36）。最近开发的血管紧张素受体拮抗剂，特异性阻断肾脏集合小管的V2受体，较有前途。在最近报道的这类药物的随机安慰剂对照试验中（如VPA985），表现出剂量依赖性水分排出增加、血钠和血浆渗透压提高，及尿渗透压降低。未观察到直立性低血压和血肌酐改变，但在较大剂量时会有或明显或隐蔽的轻度脱水表现（37）。但是，这些研究的时间均较短。长期使用这些药物是否内发挥其效用尚待观察。
顽固性腹水
同时限盐饮食和联合利尿治疗可使约90％的肝硬化伴腹水病人的腹水消退（19，29）。对剩下的10％的病人，该方法无效或病人不能耐受利尿治疗。在1996年，国际腹水治疗联合会将顽固性腹水定义为，难以消除或难以依靠药物治疗来避免早期复发的腹水（39）。更进一步分为利尿剂抵抗（限盐饮食50mmol/d、160mg速尿和400mg螺旋内酯固醇，连续两周体重减轻小于每周1.5kg者），和利尿剂相关的难治性腹水（因严重电解质失衡和肾功能衰竭等并发症无法耐受最大剂量利尿剂）（39）。因此，这些病人需要采取二线治疗，如穿刺大量放腹水，经颈静脉肝内门体分流术，或肝移植。
穿刺大量放腹水
放出4～6L腹水已证实对肝硬化腹水的治疗是安全和有效的（40～42）。据Gines等人在一项随机对照试验的报道，与利尿治疗相比，经过大量放腹水及补充白蛋白（每放出1升腹水补充8g）治疗，其体循环及血流动力学失衡、电解质异常、肾脏损害和肝性脑病发生率均较低（40）。另外，放腹水组病人住院时间更短。但是，再住院率、再住院原因和生存率等方面无差异（40）。该结果后来被证实了（43）。因此，大量放腹水已成为肝硬化伴顽固性腹水的标准治疗方法。对于抱怨限盐饮食的病人，即使尿钠为零，放腹水间隔也不应少于2～3周。放6L腹水能够排出840mmol钠（140mmol/L×6L），如果病人每日摄入钠50mmol，尿钠为0mmol，则17天累积850mmol钠或6L腹水。对于有尿钠排泄的病人，放腹水间隔应延长。因此，需要频繁放腹水的病人应仔细检查一日三餐，并做进一步饮食策划。
大量放腹水的注意事项
频繁大量放腹水可增加腹膜炎风险
在一项前瞻性研究中，29例无症状失代偿性肝硬化病人（Child-Pugh分级B级11人，C级18人）院外多次行大量放腹水，每次均行腹水培养和腹水细胞计数，自发性腹膜炎发生率为2.5％（118次中发生3次）（44）。在其它一些研究中也证实了反复大量放腹水在个别病例中引起自发性腹膜炎（45～47）。因此，反复大量放腹水是安全的，只要严格无菌操作，不必担心会带来感染。
凝血异常是穿刺放腹水的禁忌症
大约1％的肝硬化伴腹水病人行穿刺时会发生大出血（48）。穿刺后大出血可发生在穿刺部位或腹腔内（49）。穿刺部位血肿常常由于腹壁血管出血，避开血管走行区域可减少发生率（50）。穿刺后腹腔内血肿可能延迟数天后发生（51），并且常常由于腹腔内压力快速降低，导致腹腔侧支循环高压膨胀继而破裂（52，53）。迄今为止，尚无资料支持凝血异常的程度与穿刺后出血率存在关系，改善凝血亦不能降低出血率（50，54）。
穿刺后穿刺部位漏液
偶尔会出现穿刺后漏出腹水，尤其病人在穿刺后立即开始行走。处理方法为在穿刺部位行荷包缝合，并保持穿刺部位向上平卧及分钟（8，30）。不鼓励在漏出部位放置造瘘袋收集腹水，因为无菌的腹腔与污染的外在环境连通起来，使病人更易于发生感染，尽管目前尚无资料证实这一观点。
关于白蛋白替代治疗的争论
穿刺诱发循环异常是一种病理生理状态，包括血管内容量不足，肾素及醛固酮水平升高。这在穿刺大量放腹水后可能出现（43），临床表现为肾脏损害和电解质失衡，尤其是低钠血症。唯一的一项随机对照试验比较了穿刺放腹水后输入白蛋白（每放出1升腹水补充10g）和不输入白蛋白，白蛋白组循环异常发生率（16％）明显小于无白蛋白组（30％）（43）。相比其它胶体液（55～59）和盐水（60），白蛋白最适于用来避免穿刺的这个并发症。
由于白蛋白价格昂贵，并且存在传播未知病毒或朊病毒相关疾病的风险，限制了其在每次穿刺后的应用（7）。这基于当前的研究中白蛋白不影响肝硬化腹水病人并发症发生率或死亡率的事实（43）。尽管后来的研究显示穿刺后的循环异常将生存时间缩短1年，但没有证据表明使用血浆扩容可改善这个结果（55）。进一步的研究评估了放出5L腹水后的循环改变，不能证实穿刺后不使用白蛋白在中心血容量、血钠水平或肾功能等方面有任何变化（61）。这也许与该研究的病人为顽固性腹水有关，他们可能对穿刺诱发的容量减少更加耐受（62），而前面的研究包括30％尚对利尿剂敏感的病人（43）。因此，最近美国肝病研究协会的指南未建议在治疗性穿刺时常规使用白蛋白，尤其因为大部分白蛋白在输入后以更快速度分解了（63）。这些明显还需要进一步的研究。国际腹水治疗联合会建议，在未得出进一步的结论之前，放出腹水超过5～6L时每升输入6～8g白蛋白（8）。到目前为止，尚未确定发生穿刺后循环异常的预测因素。
一次放出全部腹水与反复大量放腹水的比较
对于张力性腹水包括伴有低钠血症的病人，放出全部腹水联合输入白蛋白和反复大量放腹水同样安全（65）。放出全部腹水而不输白蛋白会导致至少40％的病人出现有效血容量不足，这主要由于继发于血管收缩剂系统激活的动脉加剧扩张（67，68）。输入白蛋白可以避免这些有害的血流动力学变化（69）。因此对于张力性腹水的病人可以放出全部腹水联合输入白蛋白，以减少穿刺次数。
反复大量放腹水的病人常常为顽固性腹水，依据定义对利尿剂抵抗或无效。因此，这些病人穿刺后不应行利尿治疗。但是，必须保持限盐饮食以减少穿刺次数。放出全部腹水的“弊端”是可能促使病人不依从限盐饮食，因为穿刺一次就可以立即解除快速增长的腹水。
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
因为肝硬化时钠潴留和腹水形成的发病机制之一是窦性门静脉高压症（70～72），显而易见降低门静脉压力应该可以增加钠潴留并最终消除腹水。事实上，能够降低门静脉压力的门体分流术用于治疗顽固性腹水已有数十年历史（73）。但由于肝病已处于晚期，很多人无法耐受手术，并且死亡率很高。放射影像介导下经颈静脉非手术肝内门体分流的出现，使病人不用冒着手术风险即可降低门静脉压力（74）。金属支架增加了肝内门体分流的开放性（75）并拓展了其临床应用。众所周知，TIPS分流术作用类似于门腔侧侧分流术，连通了肝静脉和门静脉的属支，从而降低了门静脉压力（图2）。该方法最初用于治疗难治性曲张静脉出血（76）。很快发现对于伴有腹水的病人，腹水大量消退或者对利尿剂更加敏感。紧接着出现一阵研究风潮，评估TIPS在腹水治疗中的作用。总体结果很鼓舞人心，大约三分之二的病人腹水减少或消退（77）。但不用利尿剂时，TIPS术后尿钠排泄的反应不是立即出现。相反，尽管TIPS将大量内脏血液回流入体循环系统，并增加了有效动脉循环充盈（78），尿钠排泄要延迟到1～2周后才能出现（78）。尿钠排泄的开始于TIPS术前肾功能有关，并与年龄负相关（78）。一旦尿钠排泄出现，就会持续增加，使得TIPS后6个月时大部分病人每日摄入22mmol钠处于负钠平衡，并让腹水消退（79）。一旦腹水消除后，肾功能也会改善（80）；病人处于正氮平衡（81）并且状态良好（82，83）。在长期随访中，钠负荷使一些但不是所有病人出现钠潴留（80）。由于TIPS术后钠潴留的原因尚不清除，应建议病人维持一定程度限盐饮食以避免腹水复发。
经颈静脉肝内门体分流术：
图2& 经颈静脉肝内门体分流术
1994年报道了第一个比较TIPS和大量放腹水用于治疗顽固性腹水的随机对照试验。TIPS死亡率明显高于反复大量放腹水（84）。很快清楚了，Child-Pugh分级C级伴进展性肝功能不全存活不超过6个月，而B级要好一些（84）。此后，又报道了4个类似的随机对照试验（85～88）。均显示对于治疗顽固性腹水，TIPS优于反复大量放腹水。在两项研究中（88），TIPS组未做肝移植具有较高生存率。但是，在另两项研究中未得到证实（86，87）。所有研究的累积分析显示对腹水病人TIPS治疗的生存率较高。
不管TIPS是否能够改善生存率，适当的患顽固性腹水的病人应考虑这一方法，但TIPS也不是对所有肝硬化病人都是万能的。文献中有大量证据支持Child-Pugh分级C级的病人TIPS术后生存率较差（77）。这可能与血液由肝窦经TIPS通道分流有关，使肝脏在TIPS术后相对缺血（89）。TIPS术前肝功能临界Child-Pugh分级C级的病人易于出现肝功能衰竭。事实上，TIPS术后死亡危险因素之一与严重肝功能不全（胆红素＞51μmol/L）有关（77）。文献中的集中数据表明，老年人（77，78）和TIPS前肾脏损害的病人（77，90）对TIPS治疗反应较差，因此，即使TIPS对肝肾综合症治疗有效也不应行此治疗（91）。其它TIPS的禁忌症包括，尿蛋白＞500mg/24h或活动性尿沉淀的肾脏本身病变、3或4级肝性脑病、心肺疾病、门静脉血栓、不能依从限盐饮食，或存在预期寿命小于1年的恶性肿瘤（92）。TIPS治疗将右心房和肺动脉压力升高了2倍（93）。术前存在心肺疾病的病人可能出现心功能衰竭。门静脉血栓增加TIPS技术难度，并易于出现TIPS分流口血栓。不耐受限盐饮食会延迟腹水消退，肝脏肿瘤病人行TIPS会使肿瘤扩散。其它相对禁忌症包括，牙齿感染、自发性细菌性腹膜炎和活动性感染（或尿路感染）。即使是应减少TIPS感染的危险性，因为这种感染一旦发生则难以去除。表1列出了TIPS的适应症。
年龄＜65岁
心脏和肾脏功能正常
无脑病病史
胆红素＜85μmol/L
Child-Pugh评分＜12
无腹水感染
门静脉无闭塞
表1& TIPS治疗的病人选择标准
TIPS的并发症
TIPS手术本身存在技术并发症。手术相关并发症发生率为10％，手术相关死亡率为2％（94）。早期并发症包括，颈部血肿、胆道出血、刺破肝被膜导致腹腔内出血和TIPS血栓（94）。操作者的经验可以减少并发症。TIPS术后早期由于肝脏血流被分流，可能出现肝功能恶化。术前肾功能不全者（肌酐大于2.5倍正常上限）会出现肾功能恶化，并且可能因使用造影剂而进一步加重。TIPS晚期并发症包括，30％病人会出现脑病（77），上皮增生会导致80％病例分流口狭窄，分流相关异物性溶血（95），及依从性差的病人腹水复发。老年人（＞60岁）和术前有自发性肝性脑病的病人更易出现术后肝性脑病（96）。在大部分病例中，脑病可以用乳果糖或减少分流口面积治疗（97）；但是，大部分病例中难治性脑病死亡率100％（77）。分流口狭窄与上皮过度增生有关。建议TIPS术后的病人第一年每隔3个月复查超声，接下来每6个月一次（98）。TIPS分流口狭窄可以用球囊扩张和更换新支架治疗。使用涂层支架可提高开通率（99）。
肝硬化伴顽固性腹水的病人预后很差，6个月生存率为50％（100）。因此，所有腹水病人均应考虑行肝移植术，因为这是唯一证实有明显生存改善的腹水治疗方法（101）。肝移植术切除了病肝，门静脉高压症立即逆转，并获得了正常肝功能。在接下来的几个月里腹水缓慢消退。移植前肾功能不全的病人（肾小球滤过率＜50mL/min）移植后结果差很多（15个月生存率分别为80％和50％，p＜0.05），在重症监护室时间更长，感染机会更多（102～105）。因此，要千方百计在出现肾功能不全之前行肝移植术。随着活体肝移植的出现，移植等待时间及以往的等待期死亡率会降低。但是，因为供体的严重并发症，要严格选择供体和受体（106）。
总结（图3）
在过去的几十年里，对肝硬化腹水形成的病理生理的理解已经有了长足的进步。这有助于发展新的治疗腹水的方法。但是，尚未转化为病人生存率的提高。责任在我们肩上，负责治疗的医生要尽早诊断肝硬化，治疗各种并发症的基础病因，以使病人免于滑向失代偿的深渊。
肝硬化伴腹水
治疗基础病因
逐步增加剂量
顽固性腹水
TIPS/穿刺放腹水
检查利尿剂依从性
图3 肝硬化伴腹水的治疗原则
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