北京市医院护理不良事件上报内容的初步研究--《北京协和医学院》2015年硕士论文
北京市医院护理不良事件上报内容的初步研究
【摘要】：背景：医疗领域的不良事件具有较高的发生率,易给患者造成伤害。护理不良事件与质量控制、护理管理密切相关,已引起广泛关注。护理不良事件的上报可预防类似事件的再次发生,为质量持续改进提供依据。清晰的不良事件上报范畴、明确的具体事件定义以及详细的事件发生原因的内容是上报不可缺少的部分。然而,目前北京市医院使用的护理不良事件上报内容在若干方面存在需要改进和提升之处。目的：确定北京市医院上报的护理不良事件的范畴及具体事件定义；确定北京市医院具体护理不良事件的上报内容。方法：于2014年3月～2015年4月期间开展研究。在文献回顾的基础上,通过专家会议法确定北京市医院上报的护理不良事件范畴和具体事件定义。基于文献回顾、专家会议结果和奶酪理论,形成函询问卷,通过对北京市临床护理管理、临床护理、护理行政管理以及护理管理科研领域的15名专家进行Delphi法两轮函询,确定具体护理不良事件的上报内容。将形成的上报内容于北京市某医院试运行使用一个月,结合试运行的上报数据,邀请北京市护理行政管理领域的5名专家进行半结构访谈,对上报内容初步使用的状况进行评价。结果：通过检索近10年相关文献、组织8名专家召开专家论证会,得出北京市医院上报的护理不良事件范畴,包括压疮、跌倒/坠床、管路滑脱、用药错误、意外事件。同时明确了各具体上报事件的定义。经过Delphi法两轮函询后,得出护理不良事件共性上报内容16项条目、压疮个性上报内容40项条目、跌倒/坠床个性上报内容42项条目、管路滑脱个性上报内容50项条目、用药错误个性上报内容56项条目、意外事件个性上报内容45项条目。试运行一个月内共收集到上报的护理不良事件14例。结合试运行的上报数据,半结构访谈专家一致认为,本研究形成的上报内容在北京市现行上报内容的基础上进行了完善和提高。结论：本研究得出了北京市医院护理不良事件上报的具体内容,其中,各事件原因部分均涵盖了奶酪理论的系统因素、个人因素和环境因素的三方面内容。本研究形成的上报内容,与北京市医院现行的上报内容相比,得到了改进,但还需在临床护理实践中进一步完善。
【关键词】：
【学位授予单位】：北京协和医学院【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2015【分类号】：R47【目录】：
摘要5-6Abstract6-7第一章 前言7-9 一、研究背景7-8 二、研究目的8 三、操作性定义8-9第二章 文献回顾及概念框架9-28 一、护理不良事件的定义及影响9-10 二、不良事件上报的重要性10-11 三、上报的护理不良事件的范畴及具体事件定义11-19 四、具体护理不良事件上报内容19-22 五、不良事件上报内容的研究方法22-25 六、概念框架25-28第三章 研究方法28-33 一、研究设计类型28 二、研究性质及内容28 三、研究程序与步骤28-31 四、质量控制31-32 五、资料分析32-33第四章 结果33-46 一、北京市医院上报的护理不良事件的范畴及具体事件定义的结果33-34 二、北京市医院具体护理不良事件上报内容的结果34-46第五章 讨论46-57 一、研究结果的科学性和可靠性46-47 二、上报的护理不良事件的范畴及具体事件定义的分析47-50 三、具体护理不良事件上报内容的分析50-57第六章 结论与建议57-58 一、结论57 二、研究意义57 三、研究的创新性和局限性57 四、进一步研究的方向57-58参考文献58-66附录66-129 附件1 专家会议法资料66-71 附件2 Delphi法第一轮函询问卷初稿71-79 附件3 Delphi法第一轮函询问卷79-93 附件4 Delphi法第一轮函询各条目重要性赋值均数及变异系数93-100 附件5 Delphi法第二轮函询问卷100-113 附件6 Delphi法第二轮函询各条目重要性赋值均数及变异系数113-120 附件7 本研究形成的北京市医院护理不良事件上报内容120-128 附件8 半结构访谈内容128-129致谢129-130
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【参考文献】
中国期刊全文数据库
孙智玲;;[J];当代护士(专科版);2009年12期
袁晓丽;江智霞;酒井顺子;张咏梅;权明桃;郁艳艳;;[J];护士进修杂志;2009年08期
张福霞;;[J];中国护理管理;2006年12期
李漓;刘雪琴;;[J];中国护理管理;2007年11期
杨卉;黄金;;[J];中国护理管理;2008年01期
龙艳芳;李映兰;郭燕红;;[J];中国护理管理;2011年05期
陈长英;曹小琴;刘长凤;孙巧枝;李晓丹;田丽;;[J];中国护理管理;2011年12期
张世民;[J];国外医学.护理学分册;1995年05期
赵海玲;王春立;;[J];中国护理管理;2013年06期
蒋琪霞;瞿小龙;郭秀君;苏纯音;管晓萍;陈月娟;贾静;柏素萍;朱亚君;刘莉;张瑞;徐玲;刘云;;[J];中国护理管理;2013年09期
中国硕士学位论文全文数据库
张玉波;[D];河北医科大学;2009年
王秀丽;[D];山东大学;2013年
庄晓艳;[D];南京医科大学;2014年
【共引文献】
中国期刊全文数据库
王琼,蒋传和,宁井铭;[J];安徽农业大学学报(社会科学版);2002年04期
蒋传和,王琼,孙伟;[J];安徽农业大学学报(社会科学版);2002年05期
蒋传和;[J];安徽农业大学学报(社会科学版);2005年04期
解杼,张捷,刘泽华,余颖,郭来喜;[J];安徽师范大学学报(自然科学版);2003年04期
朱新荣;[J];安徽卫生职业技术学院学报;2004年04期
谢宏武;汪旭芳;陈玉赞;王亚康;包小庆;;[J];安徽医学;2006年03期
钱浓浓;徐素珍;;[J];安徽医学;2008年01期
刘海燕;吴连红;方红霞;吴秋萍;姚莉芳;;[J];安徽医学;2011年10期
岳小强;高静东;邓伟哲;刘庆;凌昌全;;[J];安徽中医学院学报;2006年06期
李翠;苏艳磊;;[J];北方药学;2011年05期
中国重要会议论文全文数据库
郭元新;方付进;;[A];现代农业理论与实践——安徽现代农业博士科技论坛论文集[C];2007年
郑立友;;[A];世界中联耳鼻喉口腔专业委员会换届大会及第三次学术年会暨中华中医药学会耳鼻喉科分会第十七次学术交流会暨广东省中医及中西医结合学会耳鼻喉科学术交流会论文汇编[C];2011年
刘俊;童琦;何杨;李征;;[A];重庆市预防医学会2010年论文集[C];2011年
陈斌;王宁;;[A];第二十一次全国计算机安全学术交流会论文集[C];2006年
豆大海;孟玲;;[A];2010年江苏省药学大会暨第十届江苏省药师周大会论文集[C];2010年
张幸国;赵青威;李盈;马葵芬;;[A];2009年中国药学大会暨第九届中国药师周论文集[C];2009年
张幸国;赵青威;李盈;马葵芬;;[A];2010年中国药学大会暨第十届中国药师周论文集[C];2010年
王和燕;梅俊安;;[A];2008年度全国第六次护理专业学术会议论文汇编[C];2008年
赵建平;王书晓;;[A];海峡两岸第十四届照明科技与营销研讨会专题报告暨论文集[C];2007年
王至婉;李建生;李素云;余学庆;王明航;白云苹;王海峰;;[A];第十一次全国中西医结合防治呼吸系统疾病学术研讨会论文集[C];2010年
中国博士学位论文全文数据库
郑明;[D];上海体育学院;2010年
苏海军;[D];华中科技大学;2010年
徐丽;[D];山东中医药大学;2010年
杨百团;[D];山东大学;2010年
梁海珊;[D];华中科技大学;2011年
刘琼;[D];华中科技大学;2011年
甘秀敏;[D];华中科技大学;2011年
文世勇;[D];大连海事大学;2010年
周莉;[D];北京中医药大学;2011年
俞丽华;[D];北京中医药大学;2011年
中国硕士学位论文全文数据库
田经燚;[D];华中农业大学;2010年
张莹莹;[D];南京医科大学;2010年
胡燕;[D];湖南中医药大学;2010年
张兵;[D];合肥工业大学;2010年
贾占兵;[D];河北师范大学;2010年
杨劲红;[D];大连海事大学;2010年
杨英;[D];新疆医科大学;2010年
范树腾;[D];泰山医学院;2010年
张元菊;[D];泰山医学院;2010年
沙海滨;[D];潍坊医学院;2009年
【二级参考文献】
中国期刊全文数据库
李钢;李保东;;[J];白求恩军医学院学报;2007年01期
陈启康,黄继辉,蔡厚洪,林绍仪,李卫,易世涛;[J];中华神经医学杂志;2005年08期
樊勋;程小曲;于朝群;简洁玲;黄荣姬;;[J];中华神经医学杂志;2006年11期
李国炜;;[J];法律与医学杂志;2006年03期
宋瑰琦,冯影;[J];护士进修杂志;2001年02期
方力争,周畔,方强,陈丽英;[J];护士进修杂志;2003年05期
崔玉顺;;[J];护士进修杂志;2008年10期
刘红;;[J];护士进修杂志;2012年09期
李娟;易宝仪;;[J];国际医药卫生导报;2006年24期
;[J];中国护理管理;2005年01期
中国硕士学位论文全文数据库
刘玉娥;[D];南华大学;2011年
赵芹芹;[D];中国协和医科大学;2008年
朱姝芹;[D];南京医科大学;2012年
【相似文献】
中国期刊全文数据库
徐彬;嵇友菊;解满霞;;[J];解放军护理杂志;2009年13期
王玲;张艳;;[J];护理管理杂志;2009年07期
葛玲侠;宫素红;牛芬;;[J];中国临床护理;2010年06期
洪淑华;;[J];当代护士(下旬刊);2012年01期
温惠玲;;[J];卫生软科学;2012年07期
秦春香;丁四清;潘辰;谢建飞;魏容容;郑凤;;[J];中国现代医学杂志;2013年17期
张永霞;;[J];包头医学;2014年01期
雷光锋;;[J];当代护士(中旬刊);2014年08期
侯秋霞;;[J];中国保健营养;2013年05期
杨进波;;[J];中国临床药理学与治疗学;2007年11期
中国重要会议论文全文数据库
刘雪松;李冬梅;崔丹;;[A];全国危重病急救医学学术会议论文汇编[C];2007年
杨姣;;[A];2013年河南省儿科优质护理服务规范管理培训班及学术交流会论文集[C];2013年
钟斌;彭芳;何秋毅;;[A];2013年中国临床药学学术年会暨第九届临床药师论坛论文集[C];2013年
韩永惠;;[A];河南省精神科护理风险管理培训班及学术交流会资料汇编[C];2011年
卫晓静;李黎明;周立民;;[A];2013年河南省重症医学科护理管理新理念及新业务、新技术研讨班论文集[C];2013年
张宪宾;;[A];2013年河南省精神科护理危机管理与沟通技巧培训班论文集[C];2013年
刘正印;陈谐捷;张彤;陈建霞;王温辉;王小兵;魏飞力;张立;周枫;李辉;王建生;韩慧;王莉;朱红;Jin Hua JJudith C李太生;曹韵贞;;[A];中华医学会第四次全国艾滋病、病毒性丙型肝炎暨全国热带病学术会议论文汇编[C];2009年
赵凌;李瑛;张富文;吴曦;郑晖;梁繁荣;;[A];2010年中国针灸学会脑病专业委员会、中国针灸学会循证针灸专业委员会学术大会论文集[C];2010年
胡永善;;[A];中华医学会第九次全国物理医学与康复学学术会议论文集[C];2007年
赵凌;李瑛;张富文;吴曦;郑晖;梁繁荣;;[A];中国针灸学会第九届全国中青年针灸推拿学术研讨会论文集[C];2010年
中国博士学位论文全文数据库
刘慧慧;[D];中国疾病预防控制中心;2009年
中国硕士学位论文全文数据库
刘悦;[D];北京协和医学院;2015年
张伟;[D];泰山医学院;2014年
赵一锦;[D];山西医科大学;2015年
秦春香;[D];中南大学;2014年
韩慧;[D];山西医科大学;2013年
贾平;[D];西南交通大学;2013年
林兴凤;[D];电子科技大学;2011年
张文娴;[D];广西医科大学;2010年
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PDCA对护理不良事件上报的影响
&&&&&&&&&　　近期，广宁县人民医院研究人员发表论文，旨在探讨管理循环（PDCA）对护理不良护理事件上报的影响。研究指出，采用PDCA管理循环，可明显提高护理人员对护理不良事件上报率。该文发表在2016年第06期《深圳中西医结合杂志》上。 　　选取2013年8月-2014年8月在本院临床科室发生的40例护理不良事件作为对照组，采取一般护理模式；选取2014年8月-2015年8月发生护理不良事件30例作为观察
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　　近期，广宁县人民医院研究人员发表论文，旨在探讨管理循环（）对护理不良护理事件上报的影响。研究指出，采用PDCA管理循环，可明显提高护理人员对上报率。该文发表在2016年第06期《深圳中西医结合杂志》上。
　　选取2013年8月-2014年8月在本院临床科室发生的40例护理不良事件作为对照组，采取一般护理模式；选取2014年8月-2015年8月发生护理不良事件30例作为观察组，采取PDCA护理管理模式；分析两组主动上报率。
　　对照组主动上报率为57.5%；观察组主动上报率为90.0%（P&0.05），同时发生护理不良事件例数较对照组明显下降，下降率为25%。
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【摘要】“人非圣贤，孰能无过”，全球卫生组织已经达成共识完全杜绝差错和不良事件的发生是不可能的。既然如此，通过护理不良事件免责报告制度的实施，可使护士或护理管理者消除了对发生护理不良事件报告后要承担的责备、惩罚和法律诉讼等的担。比，而主动报告护理不良事件，管理者则通过对不良事件发生过程的分析、讨论，找出流程和管理方面的问题，透过事件本身来寻找问题的症结，通过案例分析及流程持续改进，优化工作程序，并组织全体护理人员认真学习，培训，严格实施，通过对一个个不良事件的分析、改进，从而使护理质量不断提高。护理安全得到保障。
【关键词】不良事件免责报告；流程持续改进；护理质量提高
护理不良事件是指在护理工作过程中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未遵守护理规范、常规或设备异常而导致的护理人员在工作过程中的某些偶然性失误，不论是否导致整个系统运作的中断或对患者是否有伤害，都属于护理不良事件。护理不良事件报告的目的是获取高风险的综合信息，为预防护理不良事件的再发生奠定基础。护理不良事件免责报告则是在发生不良事件后科室或责任人在规定时间主动上报，管理者不惩罚犯错者，而是寻求导致错误发生的原因，改进相应流程，培训护理人员，从而不断提高护理质量，保证患者安全，促进医院的不断发展。
1.护理不良事件的种类
护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸、窒息、烫伤、意外拔管、管饲、饮食、标本错误、仪器设备问题、以及其他与患者安全有关的非正常的护理工作，其范围涉及到护理工作的方方面面，各种护理不良事件的频繁发生或重复发生直接导致护理质量和护理安全的下降。因此最大限度防范护理不良事件的发生，是提高护理质量的关键。
2.护理不良事件发生后处罚带来的结果分析
过去在发生护理不良事件以后，由于人们和管理者对医护人是不应该犯错的，所以一旦发生错误就是医护人员责任心不强工作不认真等个人因素造成的，必须要受到严厉的批评或处罚、甚至要遭到法律制裁，从而使医护人员承受了很大的压力，因此一旦发生错误时能满则瞒，尽量不上报，能自己解决的决不报护士长，科室能解决的决不报医院，使一些相同错误在不同的科室重复发生，甚至为了隐瞒错误延误了抢救患者的最佳时机和最佳方法，最终给患者造成了很大的伤害，护理质量、护理安全得不到保障。
3.护理不良事件免责报告制度的实施为护理质量的持续改进奠定了良好基础
3.1护理不良事件免责上报与高风险信息的有效获取现代管理的人性化观点认为人犯错误是必然的，80％是由于系统的原因造成的，是不应该受到惩罚，而应该立足于改进流程，因此WHO建议，建立不以惩罚为目的的不良事件报告体系是建立安全医疗体系的第一步。为有效促进患者安全，医疗机构应建立“针对系统+非惩罚性环境”的相关制度，改变对待犯错人态度，着眼于改进系统，而不是惩罚个人。从而制订了护理不良事件免责报告制度，要求护理人员在发生护理不良事件后应在第一时间关注患者，采取有效措施，最大限度减少对患者的损害，并及时主动上报，则给予免责。之后当事人或科室要认真填写“护理不良事件报告单”或采取其它形式在规定时间内向有关部门进行如实汇报，如实填写发生不良事件的经过，分析原因、后果，以及当事人对不良事件的认识和建议，护理管理者应负责对缺陷、事件发生的经过进行及时的调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷问题进行调查，分析整个管理制度，工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件发生的真正原因并提出改进意见及方案，培训护理人员，使类似事件的再发生率降到最低。由于护理不良事件免责报告制度的实施有效的保障了护理不良事件的上报率，使管理者最大限度的掌握了护理高风险信息。为护理不良事件的防范及日后的质量持续改进奠定了良好的基础。
3.2案例共享与护理质量持续改进小组有效工作护理不良事件有效上报后，护理管理者可根据各科室上报的护理不良事件案例组织全院各科护士长、护士进行案例分析共享，对发生较多、较严重的或因操作流程不合理造成的不良事件，组织相关科室质控人员进行具体分析，找出缺陷要点，确立改进项目。针对不良事件发生的原因，主要从操作流程、管理层面、培训效果及存在的危险因素等关键点人手，进行流程改进，制定标准操作流程，消除危险因素，使各项工作标准化、程序化。把各种易造成不良事件的危险因素降到最低，确保各项工作的有序进行。
3.3护理人员的规范化培训解除流程、管理、制度等一系列系统问题后，就要对护理人员进行有效的规范化培训，通过强化理论知识的学习，操作技能的培训，及相关规章制度、操作流程的再学习，使每一名护士在知识、技能、工作能力和工作态度及执行规章制度等方面得到较大提高，从而保证护理人员有能力按照丁作岗位要求的标准完成所承担或将要承担的工作和任务。以减少因个人原因而造成的护理不良事件的发生。
4.护理质量不断提高、患者安全得到保障
通过护理不良事件免责报告制度的有效实施即以下过程的有效运作(发生不良事件一主动报告一及时有效救治、最大限度减少损害一分析原因、立足改进一收集案例共享一评估要点、流程持续改进一纳入系统管理及护士培训方案的制定)使工作流程合理，护士丁作认真、规范、心情愉悦，各项护理风险的因素降到最低，从而使护理质量不断提高，患者安全得到充分保障，形成一个良性发展的轨道，医院将得予不断发展。
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