上消化道出血的病情评估
首都医科大学附属北京友谊医院 刘凤奎
下面是病情评估主要表现。
咱们考虑消化道出血的时候，一种情况是呕血、黑便或者是便血，很明显能看出来是消化道出血，但是也有一种情况，表现出来的是失血性周围循环衰竭，程度随出血量大小，失血速度快慢而异。
比如可以表现：头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，黑蒙或晕厥。出现这几种情况的时候，我们要考虑是不是消化道出血，所以有的病人他由黑便和呕血来，但是有的病人没有呕血也没有黑便他也出血了，但是表现出来的是头晕，乏力，心悸，晕厥这种情况，出血量比较大，但是出血没有表现出来，没有呕血也没有黑便，这些血都在肠道。所以有这些情况时，我们在临床上也应该考虑这个人是不是有消化道出血的可能。
还有表现休克状态，就是头晕，乏力，心悸，晕厥进一步加重了，比如说脉搏细速，脉压差小，血压下降，四肢湿冷，尿少，意识障碍，出血前晕厥。就是说出现休克的时候如没有其他的可能原因，是不是有消化道出血的可能。
上消化道出血之前，以出血为首发症状，或者是上消化道出血以后，常常因为到厕所排便或者便后起立晕厥在地，这种情况应尤为注意，需与其它休克鉴别。
另外全身疾病，刚才我在前面也说了，就是说全身疾病表现在消化道，比如说血凝障碍，像血液病，或者像重症感染 DIC
，或者是风湿病，全身疾病表现在消化道，也是我们应该考虑到的。
消化道出血既有消化道疾病本身的问题，也有全身疾病表现在消化道的问题，再有就是说，在考虑消化道出血的时候既要考虑明显的呕血、黑便和便血，又要考虑到失血性周围循环衰竭表现，包括头晕、晕厥、甚至休克。
还有一种情况，消化道出血以后可以表现发热，一般不超过 38.50 ℃，可持续 3-5 天。
所以不要把发热当成感染，他是消化道出血引起来的低热。要考虑他的机理，可能与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍，再加上贫血的影响等因素有关。这种发热不会很高，而且持续时间也不会很长。
还有一种情况当然大家都知道的，消化道出血的时候我们必然要查个血常规，上消化道出血后均有急性失血性贫血。失血到一定程度以后，查血常规的时候表现的是失血性贫血。
表现早期：血红蛋白测定，红细胞计数、红细胞压积无变化，早期 3-4 小时后可出现贫血。另外白细胞：出血后 2—5 小时可升高至
1 ，血止后 2—3
天才恢复正常。但是另外一种情况比如说肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，如同时伴脾功能亢进，平时白细胞就低，这种情况则白细胞计数可不升高。
另外就是氮质血症。上消化道出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，一般来讲约
24 ～ 48 小时达高峰， 3 ～ 4 日下降至正常，但是他这种升高一般不超过 14.3mmol/L （ 40mg/dl)
下面就是判断出血量，通过临床表现和血常规的化验我们可以初步判断出血量有多少，比如说便潜血试验阳性提示每日出血量在 5m 1
如果一次出血 50m 1 以上发生柏油便；胃内储积血量 250—300ml
，可引起呕血。我们可以通过这些指标来估计，比如说这个人有呕血了，那我就说他可能出血在 300ml 左右，起码 300ml
以上，如果这个人是柏油便，那么我就说这个人疑似出血是 50ml 以上。
一次出血量不超过 400m 1
，可不引起全身症状。就刚才我说的心慌、出汗、头晕这些全身症状可以没有，上消化道大出血指在数小时内失血量超过 1000m 1
或循环血容量的 20 ％ , 可出现周围循环衰竭表现。那就是说出现周围循环衰竭表现的时候，我们认为他是大出血，大出血量超过
下面我们看这张表，上消化道出血我们把出血的程度分成轻、中、重三个级别，比如说像出血量，出血量占全身 10-15% 时候，出血
&500ml ，基本上血压、脉搏、血红蛋白、血球压积是没有什么变化的，个别的人可能有头晕，这是出血量 &500ml
，中度的，全身出血占总血量的 20-30%, 也就是说出血在 800-1000ml 的时候，这时候血压可以有变化了，可以到
11-9kpa ，脉搏 100 次加快了，血色素降低了， 70-100 ，血球压积 30-40
了，可以出现一时性的头晕，口渴心慌，和少尿，重度出血量是总血量的 30% 以上，承认失血 1500ml 以上，这时候血压小雨 9kpa
，这时候心率也加快了，可以达到每分钟 120 次 / 分，血红蛋白 &70, 血球压积 &30
，出现明显的心悸、冷汗、四肢厥冷，少尿，或者是无尿神智恍惚，这时候就出现刚才所说的休克的表现了。
下面我们通过一些现象提示有没有出血，再出血的可能。 l 、反复呕血，色转鲜红，或黑便频数，质变稀薄，这个时候，伴肠鸣音亢进。
这样的话我们就考虑正在出血。
2 、从胃管内抽出较多新鲜血。这也是说明出血在继续。 3
、周围循环衰竭的表现，就是刚才所说的晕厥，四肢冷，甚至脉搏细，压积小啊，经积极补充血容量仍未见改善，或曾一度好转又很快恶化。
这种情况说明也还在出血。
、比如说由平卧位改为半卧位，比如他在那平躺，我让他半坐位时，这么一个体位的变化，病人又出现头晕、心慌、出汗、晕厥；这种情况说明也还在出血。
5 、在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏疾患的患者的尿素氮持续升高或再次升高。这种情况说明也还在出血。
另外血红蛋白、红细胞计数与血细胞压积继续下降，网织红细胞持续上升。这种情况说明也还在出血。另外像门静脉高压患者原有脾脏肿大，出血后脾脏缩小，我们常常遇到这种情况。如脾肿大未缩小，提示出血未止。这种情况说明也还在出血。
另外就是再出血的危险因素，比如说有的病人是不是有可能再出血？我们从以下几种情况看一看： 1 、第一次出血量大者易于再出血。
所以对病情估计应该是这样，比如说第一次出血量很大，这样的人容易再出血， 2 、呕血比仅有便血者易于再出血。
3 、门脉高压致食管胃底静脉曲张者易于再出血。 4 、老年患者的消化道出血易于再出血。
因为老年的血管不好血管硬化容易再出血。
下面我们就判断出血是否停止。一般情况下，出血停止 3 天后大便颜色应转黄 ( 是指每天有排便的情况下 ) 。 你不能说出血以后
3 天没有大便，第 3
天大便肯定还是黑的，因为原来出血的大便还没有排出去呢，所以在每天有大便的情况下，大便已经转黄了，说明出血已经停止了。
一次出血后 48 小时以上末再出血，再出血的可能性较小。
但是临床上不能仅根据黑便排出情况来判断出血是否停止，应根据严密的动态观察及综合多方面资料加以判断。
如病人的血压、脉搏、神志、腹部情况、大便性状、周围血象、血尿素氮以及及时补液、输血等治疗的反应等。我们说这些指标要经常做观察，比如说有时候我们可能听听腹部的肠鸣音，如果肠鸣音亢进，说明可能还在继续出血。
这节课就介绍到这，谢谢大家！
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四、孤立性胃曲张静脉出血的治疗
根据曲张静脉的分布,可分为食管静脉曲张和胃静脉曲张。其中同时存在食管和胃静脉曲张者即食管胃静脉曲张。仅有胃静脉曲张者即孤立性胃静脉曲张。EGVB的治疗方案基本同食管静脉曲张。孤立性胃静脉曲张出血的治疗方法包括内镜治疗、外科手术、放射介入及药物等[1]。向胃曲张静脉内注入氰基丙烯酸盐,α-氰基丙烯酸酯、纤维蛋白胶等,可控制胃曲张静脉的活动性出血并预防再出血,是胃曲张静脉出血首选的止血方法,但有诱发肺、脑和内脏血管栓塞的风险。内镜治疗无效、肝功能Child-PuchA或B级患者可以考虑手术治疗,有条件者可以施行放射介入疗法。气囊填塞效果不确切,在无内镜治疗的条件下可以试用。生长抑素类和血管加压素类药物也可用于胃静脉曲张性出血的治疗,普萘洛尔可用于胃静脉曲张初次出血和再出血的预防。 上消化道出血 评估失血量（症状、Bp、P、化验等） 判断有否活动性出血（伴随症状、Bp、P、化验等） 病情严重度分级 （Rockall评分）
静脉曲张 相应处理 非静脉曲张 中高危（Rockall评分 3分
低危（Rockall评分 3分
鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜） 监护病房 普通病房 口服PPIs 液体复苏（晶体、胶体和血液） 静脉大剂量PPIs 重复内镜治疗、经血管造影介入治疗
原发病治疗及随访 止血治疗 监测（出血征象和生命体征）
内镜检查与治疗 口服PPIs 手术治疗 失败 成功 成功 成功 失败 思考题 上消化道出血的常见病因?
上消化道出血病因诊断的首选检查是什么？ 上消化道出血病因诊断的检查方法有哪些？ 上消化道邻近器官或组织疾病? 哪些全身性疾病会引起上消化道出血？ 上消化道大出血诊断依剧？ 失血性周围循环衰竭的临
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