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喹硫平和氯氮平治疗精神分裂症的临床对照研究
2009年第12期目录
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　【摘要】 目的:比较国产喹硫平与氯氮平治疗精神分裂症的临床疗效及安全性。方法:将124例符合CCMD-3精神分裂症或精神分裂样障碍之诊断标准的患者随机分为两组,分别给予喹硫平与氯氮平治疗,于治疗前和治疗后1,2,4,8周末以PANSS量表、不良反应量表(TESS)评定其疗效和不良反应。结果:喹硫平与氯氮平总体疗效相似,两组比较差异无统计学意义(P>0.O5)。而喹硫平组的不良反应少于氯氮平组。结论:喹硫平是一种安全有效的新一代抗精神病药物,值得在精神分裂症患者中推广使用。 中国论文网 /6/view-2550916.htm　　【关键词】 喹硫平;氯氮平;精神分裂症 　　【中图分类号】 R749.3【文献标识码】 B【文章编号】 09)24-0125-01 　　 　　喹硫平是一种新型非典型抗精神病药,可与多种神经递质受体结合,在药物分类上与氯氮平同属多受体作用药物。在脑中,喹硫平对五羟色胺(5HT2)受体具有高度亲和力,且大于对脑中多巴胺D1和多巴胺D2受体的亲和力。喹硫平对组织胺受体和肾上腺素能α1受体同样有高亲和力,对肾上腺素能α2受体亲和力低,但对胆碱能毒蕈碱样受体或苯二氮卓受体基本没有亲和力。临床研究发现喹硫平能较好地控制精神分裂症的阴性和阳性症状,且副作用较少??【1,2】,但国产喹硫平治疗精神分裂症的疗效及安全性究竟如何与氯氮平相比有何不同目前有关的研究不多,为此进行本研究,现将研究结果报道如下: 　　1 对象和方法 　　1.1研究对象 来自我院2008年3月～2009年2月门诊及住院患者,入组标准[3]:(1)符合CCMD-3精神分裂症或分裂样精神障碍诊断标准;(2)PANSS评分?60;(3)年龄18 ～55岁,性别不限;(4)首发或复发病人,病程不超过5年;(5)获得受试者或家属的书面知情同意。排除标准:(1)患有严重心、肝、肾、内分泌、血液系统等躯体疾病;(2)符合CCMD-3酒精及药物依赖、脑器质性精神障碍及智能障碍诊断标准的病例;(3)妊娠或哺乳期妇女;(4)药物过敏者; 　　共入组符合以上条件的病人142例,按入组顺序随机分为喹硫平组72例,氯氮平组70例,研究过程中因疗效不佳及不能耐受药物副作用等原因致病例脱落9例,其中喹硫平组4例,脱落率为5.6%,氯氮平组脱落5例,脱落率为7.1%。实际分析资料喹硫平组为68例,其中男性32例,女性36例,平均年龄(31.5±7.6)岁,平均病程(3.4±2.8)年;氯氮平组实际分析65例,其中男性31例,女性34例,平均年龄(32.6±8.3)岁,平均病程(3.8±2.4)年。两组病人在年龄、性别、病程和治疗前PANSS评分等方面均无显著性差异(P?0.05)。 　　1.2 研究方法 分别选用喹硫平(湖南洞庭药业股份有限公司产,商品名:启维)和氯氮平(湖南洞庭药业股份有限公司产)。两组药物初始剂量均为50mg/d,根据病情及不良反应在一周内将药物调整至最大剂量,其中喹硫平最大剂量为800mg/d,平均(625±171)mg/d,氯氮平最大剂量为600mg/d,平均(426±147)mg/d,药物用法为每日3次,研究周期为8周。治疗中可酌情使用安坦和苯二氮卓类药物,但治疗期间不能合并使用其它抗精神病药物。疗效评定采用阳性与阴性症状量表(PANSS)分别在治疗前及治疗后的第1、2、4、8周各评定一次。疗效判定标准,即PANSS减分率≥75%为基本痊愈,≥50%～?75%为显进,≥25%～<50%为好转,?25%为无效。采用治疗中出现的症状量表(TESS)评定不良反应,分别于治疗前及治疗后的第1、2、4、8周各评定一次。实验室检查:在治疗前及治疗8周后各测定血、尿常规、电解质、血糖、肝功能、心电图等检查。 　　数据处理采用SPSS(11.5)统计软件包进行相关统计学检验。 　　2 结果 　　2.1 喹硫平与氯氮平组治疗前后PANSS评分变化比较 可以看出,喹硫平与氯氮平治疗组从第一周开始PANSS评分即有显著变化,差异具显著性意义(P<0.05),自第二周起PANSS评分改善更加显著,差异具极显著意义(P<0.01)。两组间在任何治疗时点PANSS评分均无显著性差别。 　　2.2 临床疗效 根据PANSS减分率判定的疗效标准,喹硫平组痊愈13例(19.1%),显效30例(44.1%),有效14例(20.6%),无效11例(16.2%),总有效率为83.8%。氯氮平组痊愈12例(18.5%),显效26例(4O.0%),有效16例(24.6%),无效5例(16.9%),总有效率为83.1%。两组总有效率相当,差异无统计学意义(P>0.05)。 　　2.3 安全性评价 喹硫平组出现嗜睡13例(19.1%),体重增加9例(13.2%),心动过速8例(11.8%),头晕7例(10.3%),体位性低血压7例(10.3%),口干、鼻塞6例(8.8%),但程度均较轻。氯氮平组流涎21例(32.3%),嗜睡17例(26.1%),),体重增加9例(13.2%),心动过速15例(23.1%),头晕11例(16.9%),体位性低血压10例(24.6%),口干、鼻塞9例(13.8%)。此外,氯氮平组还出现心电图异常6例,血糖升高4例,肝功异常3例,白细胞减少2例,而喹硫平组仅出现心电图异常2例,血糖升高1例,肝功异常1例,均较前者明显偏低。3 讨论 　　喹硫平是继利培酮、奥氮平之后问世的又一新型非典型抗精神病药,主要通过阻断中枢D2和5-HT2受体而发挥抗精神病作用。在脑内与5-羟色胺受体(5-HT2)结合强度高于多巴胺D2受体,与5-HT2A及D2受体结合强度之比约为2:1,其对D1和D2受体的亲和力明显低于经典抗精神病药;与氯氮平比较,两者都具有独特的5-HT/DA平衡作用。国外临床研究[4]发现喹硫平对精神分裂症的阳性和阴性症状均有较好的疗效,而安全性方面优于氯氮平。本研究以国产喹硫平与氯氮平治疗精神分裂症,并对其疗效及安全性进行对比,结果发现喹硫平组在治疗各时点PANSS阳性症状分、阴性症状分及一般病理症状分的减分率与氯氮平组差异无显著性(P>0.05),表明两药疗效相当。在副反应方面,喹硫平组不良反应总发生率显著低于氯氮平组,以嗜睡、体重增加、心动过速、头晕、体位性低血压为主,程度较轻。而氯氮平组的不良反应较多且重。本文结果显示,喹硫平治疗精神分裂症的疗效与氯氮平相当,但嗜睡、流涎、体重增加及白细胞减少等不良反应较氯氮平组明显减少。作者认为喹硫平是一种安全、有效的抗精神病药,值得在临床推广应用。 　　参考文献 　　[1] 赵靖平,朱荣华,编译.一种新非典型抗精神病药[J].国外医学精神病学分册,):35. 　　[2] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)[M].济南:山东科学技术出版社,.
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国产喹硫平与氯氮平治疗精神分裂症的疗效比较
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[转] 颜文伟教授
我对抗精神病药的评价以及抗精神病药的副作用
话题：[转] 颜文伟教授
我对抗精神病药的评价以及抗精神病药的副作用
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我很同意美国精神卫生研究所（NIMH）的分析。他们把抗精神病药分成两档：
1）一档是确实比第一代抗精神病药好的，那是：氨磺必利、氯氮平、奥氮平。他们确实比氟哌啶醇（每天12mg）、或氯丙嗪（每天600mg）疗效更好。
2）另一档是与第一代抗精神病药差不了多少，或者反而较差的，那是：利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑。也就是说，他们的疗效比不上氟哌啶醇或氯丙嗪。北京回龙观医院精神科赵振海
我在这里不带偏见地把它们一个个地介绍一下：
氨磺必利：是舒必利的后代。NIMH分析后认为它疗效较好。国内还没有这种产品。我在门诊见到二位从国外来的病例，认为吃药后，与舒必利一样，引起停经，满脸座疮，疗效不见得很好，还是换了奥氮平解决问题；把一大包氨磺必利丢给我，不要了。
氯氮平：我们在利培酮上市之前，几乎70%病例都用氯氮平治疗。疗效的确不错。虽然锥外副反应不明显，但是其他副作用不少。服药初期必须按期化验血象，以防白细胞减少、甚至粒细胞缺乏；这是可能致命的严重问题。嗜睡严重，但可逐渐适应。体重增加比氯丙嗪多得多，堪称第一。还有流口水，虽然对身体没有什么不良影响，但是每晚枕头发臭。如果没有这些副反应，也需逐步加量，慢慢适应，才能加到治疗量（300到500mg）。奏效后逐渐减量，一般维持量至少75到100mg。应用时间较久后，往往会诱发强迫症，估计至少在15%以上。少数病例在应用过程中猝死，原因未明。
奥氮平：是氯氮平的改进产品。对白细胞没有不良影响。对心脏没有不良影响。不流口水。没有明显的帕金森症样锥外副反应，但有时可能产生静坐不能。对月经影响较小。大剂量应用时，也有诱发强迫症可能，但较氯氮平少得多。有效治疗量为10到30mg。维持量2.5到5mg。长期应用时，体重增加较多，也有增加血糖可能。
利培酮：是把氟哌啶醇与另一种能够阻断5HT受体的化合物结合在一起的产物。实际疗效不如当初宣传得那么好。开始上市时，推荐应用6mg，结果锥外副反应严重，只得改为4mg，疗效一般。但是价格适中，病家尚能承受，医院又能靠它‘以药养医’，因此得以广泛应用，几乎取代了以往氯氮平的地位。大量应用的结果，证明其治疗结果往往不够彻底，往往不能达到痊愈地步，与氯氮平、奥氮平不能相比。长期应用，较多可能导致抑郁或强迫。也有相当程度的体重增加。特别成问题的是女孩子应用后，十之八九会月经紊乱，甚至停经。并且，已有多例TD发生。‘芮达’是利培酮的代谢产物，并不是新药，其作用、副作用与利培酮一模一样。利培酮长效制剂，适用于不肯吃药的病人，价格大多了！利培酮口服液，也是适用于这种病人。这些制剂与利培酮药片的作用和副作用完全一样。
喹硫平：当初标榜的是没有副作用。实际应用结果，的确副作用较少。但是疗效也较差，于是，药厂把推荐的治疗剂量从400mg加到800mg。那么，嗜睡和体重增加就明显增多，而疗效仍不能与氯氮平相比，甚至与利培酮也不能相比。
齐拉西酮：药厂宣传突出的一点是体重不会增加。实际应用结果，的确如此，但是锥外副反应相当明显，应用没有几年，已见TD出现。特别需要注意的是，该药会延长心脏内的传导，在心电图上表现为QTc延长，甚至出现心律紊乱。因此美国FDA规定在说明书上必须用黑体字标明，以提醒医生和病家重视。疗效并不见得有突出之处。第一代抗精神病药中的甲硫哒嗪就因为QTc延长这一点，最后被世人弃用。
阿立哌唑：突出的特点是副作用较少，但是疗效也一般。看来可以选用作为维持药。
至于第一代抗精神病药中，氯丙嗪仍在应用，优点是全国到处有售，镇静作用好，服药后有助睡眠，疗效一般，治疗量400到600mg，维持量100mg。久服后，对肝功能有一定影响。奋乃静，这个名称并不符合实际，它没有多少镇静作用，服药后不会使‘兴奋’转为‘安静’，不会入睡。优点是对肝功能的影响没有氯丙嗪大。疗效一般。氟哌啶醇的锥外副反应较重，所以已很少应用。舒必利除闭经外副反应不多，所以往往被随便滥用，就像‘百搭’。其实，它对精神分裂症有一定疗效，其有效治疗量为1000mg，维持量为300mg，优点是不会诱发强迫症。五氟利多，我已多作介绍。以往被大剂量一次服用，于是产生静坐不能副作用，坏了名声。我改进了服药方法，便解决了这个问题。因为是缓慢吸收，缓慢起作用，所以很难用它来治疗急性病情。看来五氟利多比较适用于维持、以防复发。突出优点是不会增加体重、不会诱发强迫、不会增加血糖、无色无味，适合长期服用。
抗精神病药的副作用
抗精神病药都有程度不同的副作用，常见的有：
1）嗜睡：一般以氯氮平最重，其次是氯丙嗪、奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮。而阿立哌唑、奋乃静、氟哌啶醇较轻。五氟利多，在服用后缓慢吸收，所以显不出嗜睡，一般几乎没有。嗜睡副反应，一般在连续服用几天后会逐步适应。嗜睡副反应往往因人而异。北京回龙观医院精神科赵振海
2）直立性低血压：刚开始服用抗精神病药的时候，腿部血管放松。此时，如果突然站起，血管来不及收缩，血液来不及供应脑部，就有可能出现头晕、甚至昏倒。所以在服药初期应该注意直立性低血压这个可能；服药久了，就会适应。
3）锥外副反应及TD：
应该说，抗精神病药引起的锥外系副反应，一般有三种表现：
1）急性肌张力障碍
患者在服用抗精神病药后不久，出现全身肌肉的肌张力障碍，表现为扭转痉挛（全身向一侧扭转）、角弓反张（全身向后反仰）、动眼危象（两眼向上翻）、和斜颈等。常见于肌注抗精神病药如氟哌啶醇后，患者十分痛苦，家属十分紧张；只要肌注东莨菪碱，便能立即好转。
2）静坐不能
患者在服用抗精神病药后，出现心烦意乱、心神不定、坐立不安的情况，有时觉得似乎有‘蚂蚁’在身体里‘爬’那样难受，有的说是，心脏‘发痒’。有些医生还误以为是躯体幻觉。在应用奥氮平或五氟利多时，往往不会出现帕金森症表现，而有少数病例出现这种静坐不能现象。
3）类帕金森症
患者在服用抗精神病药后，出现类似帕金森症的症状表现，或称药源性帕金森症。主要表现有三：
（1）运动不能akinesia 患者在服用抗精神病药后，出现“想动、却动不了”的情况， 往往因此呆坐一旁，什么事情也不做的局面；脸面毫无表情，似乎戴了个面具一样。一般都被家属认为‘懒’、‘抑 郁’。有些医生护士也会把他们当作‘抑郁’或‘阴性症状’而为此增加药量，结果反而更为严重。这种情况在服用利培酮时很常见。
（2）肌张力增加（在检查患者关节活动时，检查者感到阻力，可称为 肌强直）。
（3）静止性震颤等。在这里，对震颤稍作说明：震颤，一般可以分为 三类：
（a）姿势性震颤 让肢体维持一定姿势时出现细小、快速的震颤。一般检查者让 手臂向前平伸，在手指上平铺一张纸，就可以看到放大了的震 颤。常见于甲亢。
（b）意向性震颤 在用手或手指进行有目的的动作时，出现细小的震颤，往往每 秒8-12次。常见于老年人，成为‘哆哆嗦嗦’。
（c）静止性震颤 在不做动作、不为注意时，肢体或其他部位出现慢速（每秒4 -8次）的振幅较大的震颤。一旦加以注意，便见减轻或消失。 在睡眠时也会消失。抗精神病药引起的类帕金森症的震颤，就是这种情况。此外还有前冲样小步的步态，吞咽困难等等。
4）抑郁：所有抗精神病药都有程度诱发不同程度抑郁的可能。请参阅已发表的文章。
5）强迫：以氯氮平为首的第二代抗精神病药诱发强迫的问题较为严重。氟哌啶醇、舒必利、五氟利多，未见此项问题。请参阅有关文章。
6）催乳素增多：所有抗精神病药都会阻断多巴胺受体。阻断了有关精神症状部位的多巴胺受体，精神症状得以好转。阻断了有关协调肌肉活动部位的多巴胺受体，便出现锥外副反应。阻断了脑垂体有关内分泌部位的多巴胺受体，脑垂体就停止或减弱指挥卵巢的周期变化，子宫内膜就没有周期性生长和萎缩，就出现月经紊乱或停经。催乳素的升高，抑制了雌激素的分泌，引起了一系列雌激素缺乏的后果。催乳素的升高，会促使乳腺生长和乳汁分泌。在所有各种抗精神病药中，这种作用以利培酮最大，舒必利第二。几乎80-90%的女性在服用这两种药后，都有不同程度的月经紊乱，甚至闭经。其他品种抗精神病药，这种副作用都很轻，只在较大剂量时才有些表现，剂量减少后就会自行消失。出现这种月经问题后，随你采用什么方法进行治疗，都不可能解决问题，因为利培酮等药物的抑制作用没有办法得到解除。中药，没有解除多巴胺受体被抑制的本领。用黄体酮，可以人为地促使子宫内膜生长，以及突然停药后出现的‘撤药性’子宫内膜萎缩，于是从阴道流出血液；这是人为地制造的阴道流血，并不是真正的月经，卵巢并没有恢复周期变化；又有什么意义！况且，黄体酮的摄入，更会反馈地进一步抑制那个已被抑制了的脑垂体，又有什么好处？！所以，奉劝病家，如果应用利培酮或舒必利，出现了闭经这种副反应，应该及早换药。如果应用其他品种（如奥氮平、喹硫平、齐拉西酮等）出现的，不用着急，等病情好转、剂量减少后，月经问题会自行恢复正常，不必担忧！男性病例，有的在应用抗精神病药后，偶会出现乳房增大，也是这个道理。有的出现性欲减退，也是。我见到不少病例，换用五氟利多维持治疗后，性欲就恢复了。
7）所有抗精神病药都有抑制精神活动的作用，于是，显得‘没有精神、懒、什么都不想做’；这是正常的反应，并不是异常，并不是抑郁症（如果是抑郁症，患者回向家长诉述）。病家不必过于紧张！不必处理，只要予以谅解，就行！
8）往往在精神病情严重时，抗精神病药的副作用显不出来。一旦病情好转后，副反应就明显了。病家不必紧张，这些并不是病情恶化。我教你们一个秘诀：如果是病情恶化，患者不会向你诉说，不会要求治疗。如果是患者向你诉述的、或祈求你或医生解决的，都是药物的副反应。
9）抗精神病药偶尔会引发药源性肝功能变化，总数不多，但应于重视；所以，有必要定期检查。以氯丙嗪最多些，其次是氯氮平和奥氮平。奥氮平往往是一过性的，会自行复原。关于这方面的研究还不够充分。其他品种也有发生，究竟多少，尚待统计。
10）以氯氮平为首的第二代抗精神病药，往往会影响心脏功能，甚至导致猝死。研究发现，它与药物导致QTc（简单地说，就是心脏内的传导时间）延长有关。QTc延长过度，会导致严重心律紊乱，甚至猝死。从目前资料看来，齐拉西酮的这种不良反应最重，奥氮平几乎没有影响。
11）神经递质多巴胺的多少，会涉及‘饥饱’的感觉：增加多巴胺，就感觉饱了，就没有胃口了，食欲就减退，于是体重就可以减轻，这就是减肥药的奥秘（为什么减肥药会导致精神分裂症的发作，也就是这个道理）。反过来，氯氮平、氯丙嗪、奥氮平、利培酮、喹硫平、都会不同程度地减少多巴胺，从而产生增加食欲、增加体重的作用。从所有抗精神病药看来，都有这种作用，只是程度轻重而已。看来，增加体重的副作用，以氟哌啶醇、齐拉西酮、和五氟利多较少。据说，同时服用治疗糖尿病的二甲双胍，对于减少这种副反应，有一定好处。
12）至于对血液白细胞的影响，主要见于氯氮平。大概千分之一的病例会出现这种可能，往往出现在半到一年之内，所以在初次应用时，必须按期检查。如果应用一年以上，一般说就没有问题了。如果白细胞不是十分低，可以加用小量碳酸锂（每天50到100mg，会促使骨髓释放出白细胞），增加血液中白细胞数。
13）所有抗精神病药都偶有诱发癫痫的可能。如果偶尔发作一次，不必立即应用抗癫痫药。可以适当减少抗精神病药的剂量；加强观察。如果不再发作，便不必处理。如果再次发作，宜请神经科医生处理。要注意的是，服用氯氮平或奥氮平的病例，脑电图本身就可能有一定程度的所谓‘不正常’，必须对脑电图医生说明，以免误会。
附带说明一下：从药物的角度考虑，有治疗疾病的‘治疗作用’，也有我们不需要的‘副作用’。从人体角度看来，人体对药物的作用产生‘反应’：对治疗作用的反应，称为‘治疗效应’，对药物副作用产生的反应，称为‘副反应’。·····
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