您的位置： &
结节性硬化症的CT及MRI诊断
优质期刊推荐【图文】结节性硬化_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
评价文档：
结节性硬化
上传于||暂无简介
大小：2.91MB
登录百度文库，专享文档复制特权，财富值每天免费拿！
你可能喜欢副主任医师&&
出诊医院：
4,545人浏览
结节性硬化症
发布时间：
&&&编辑：郭刚
&&& 浏览量：1623
结节性硬化症(tuberoussclerosis)临床以面部皮脂腺瘤、癫痫发作及智能减退为临床特征。本病是常染色体显性遗传但散发病例亦不少见。基因定位于9q34或16p13.3为肿瘤抑制基因，分别命名为TSC1和TSC2；基因产物分别为Hamartin(错构瘤？)和tuberin(马铃薯球蛋白)均调节细胞生长.北京301医院泌尿外科郭刚结节性硬化症是一种常染色体显性遗传病,外显率可变。本病有阳性家族史者占20%-30%。病理改变：脑部的典型表现为室管膜下结节，常在侧脑室前角，显微镜下是一些过度增生的大的星形细胞，结节有钙化趋势，数目多少不等。脑皮质也可见到一些硬的结节，颜色灰白，脑回表面隆起，直径约1-2cm，数目多少不等，镜下结节为神经胶质，由一些巨大的多核星形细胞组成，。这些结节可将正常脑皮层压薄。类似病变也可见于中央灰质，脑干或小脑部位。由于结节所在部位的不同，临床可表现各种神经系统症状。临床表现：1、皮肤表现 典型皮肤改变包括以素脱失斑，面部血管纤维瘤及鲨鱼皮样斑。不一定每个患儿都有这些改变。90%的病人在出生时即可见到皮肤色素脱失斑，白色，与周围皮肤界限清楚，呈椭圆形或其它形状。大小不等，长径从1cm到数厘米，可见于躯干及四肢，分布不对称，面部很少见到，头皮有时可见到，该处头发为白色。每个人的色素脱失斑数目多少不等，少时一块也没有，多时可达10余块。正常人有时也可见到1-2块，无诊断意义。有些病人还可见到成簇的、数止较多的、形头不规刚的、面积较小的似纸屑状的小块色素脱失斑。面部血管瘤为本病所特有的体征，以往称为皮脂腺瘤，实际并非皮脂腺，而是由血管及结缔组织所组成，颜色呈红褐色或与皮肤色泽一至，隆起于皮肤，呈丘疹状或融合成小班块状，表面光滑无渗出或分泌物。散在鼻的两旁及鼻唇沟的皮肤上。数目多时可延及下颌部位，有时额部也可见到。面部血管瘤出生时见不到，4-10岁后逐渐增多，此体片有诊断价值，约70-80%的病人可见到。指（趾）甲纤维瘤位于指（趾）甲周围和指甲下面，象一小块肉状的小结节。大约15%-20%病人有此表现。女多于男，但青春期前少见到，多发的指（趾）甲纤维瘤对本症有诊断价值。部分病人在躯干两侧或背部有较多鲨鱼皮样斑，微微隆起于皮肤，边界不规则，表面粗糙，青春期后的病人20%-30可见到此病变，有些在出生时取出可见到前额部皮肤有微微隆起的斑块，对诊断有帮助。2、眼部变化 眼底检查常可见到桑椹状星形细胞瘤或斑块状错构瘤各无色素区。视网膜的错构瘤是本病重要的体征之一。虽然大的视网膜病变可影响视力，但完全视力丧失者不多见。偶尔病人视力丧失是由于视而不见网膜剥离、玻璃体出血或巨大的病变所引起。3、神经系统症状 最常见的是癫痫、智力低下，有时偶可见到偏瘫或其他局限性神经异常症状。80%-90%的病人有癫痫，婴儿时期常表现为婴儿痉挛，较大儿可表现为复杂部分性发作或其他局限性发作，也可为全身强直-阵挛发作或Lemmox-Gastaut综合征。约605的病人有智力低下，程度轻重不等，智力低下常与癫痫同时存在，也有部他病人只有惊厥而无智力低下。神经系统结节数目多少不定，常位于侧脑室底室管膜下，X线平片可见有钙化影，但钙化需要时间，故婴儿不常见到，但CT早期即可发现密度增高，MRI可显示肿瘤与脑室的关系，结节的病理组织学属错构瘤，脑皮层也可见有结节，平均直径约1-2cm，数目多少不等，肿瘤可引起颅内压高、行为改变及难控制的惊厥。部分还可见脑皮层缺损区，可能与新皮层形成时神经元移行受阻有关，皮层缺如部位的深部可见岛状灰质异位症或髓鞘脱失区。4、其他系统 本症可累及除骨骼肌以外的身体其他部位。50%-80%的病人肾脏有血管肌脂瘤，此肿瘤组织学属良性，由平滑肌、脂肪组织及血管所构成，肾脏肿瘤在小儿不似成人多见。2/3的病人心脏有横纹肌瘤，这种心脏肿瘤所引起，肺部受累仅见于1%的结节性硬化症小儿，女多于男。诊断标准：1、确诊本病击破肯有下表所列的1条主要指标；或2条二级旨标；或1条二级指标加上2条三级指标。2、可能为本病具有下表所列的1条二级指标加上1条三级指标；或3条三级指标。3、怀疑为本症 1条二级指标或2条三级指标。主要指标：1、面部血管纤维2、多发性指（趾）甲纤维瘤3、脑皮层结节（组织学证实）4、室管膜下结节或巨细胞星形细胞瘤（组织学证实）5、多发性室管膜下钙化结节伸向脑室（放射学证实）6、多发的视网膜星形细胞瘤二级指标：1、心脏横纹肌瘤（组织学或放射学证实）2、其他视网膜错构瘤或无色性斑块3、脑部结节（放射学证实）4、非钙化性室管膜下结节（放射学证实）5、鲨鱼皮样斑6、前额斑块7、肺淋巴血管肌瘤病（组织学证实）8、肾血管肌脂瘤（组织学或放射学证实）9、结节性硬化症多囊肾（组织学证实）三级指标：1、色素脱失斑2、皮肤纸屑样色素脱失斑3、肾囊样变（放射学证实）4、乳牙或恒牙不规则的牙釉质破坏凹陷5、直肠息肉错构瘤（组织学证实）6、骨囊性变（放射学证实）7、肺淋巴血管肌瘤（放射学证实）8、脑白质“移行痕迹”或灰质异位（放射学证实）9、牙龈纤维瘤10、肾以外器官血管肌脂瘤（组织学证实）11、婴儿痉挛治疗：针对癫痫，可根据病人年龄及发作类型选用不同的抗癫痫药物，以局灶性怪作开始的癫痫可选用卡马西平。丙戊酸多用于全身性发作．ACTH只用于婴儿痉挛发作。由于脑病变为多发性，外科手术效果不佳，但如果肿瘤位于重要部位引起惊厥发作时，可行胼胝体离断术。&
擅长：泌尿外科各种疑难杂症的诊治
擅长：肾脏移植，泌尿系统肿瘤诊治，泌尿系疾病腹腔镜治疗
擅长：泌尿系肿瘤的微创和开放手术治疗
擅长：排尿功能障碍疾病诊治，如膀胱过度活动症、间质性膀胱炎、神经源性膀胱、尿道狭窄、尿瘘、前列腺增生等疾病引起的尿频、尿急、尿失禁及排尿困难等。泌尿系统肿瘤诊治。
擅长：肾脏移植组织配型、围手术期和术后以抗排斥反应为主的随诊治疗，以及相关的血液透析工作
副主任医师
擅长：前列腺增生、输尿管梗阻性疾病、泌尿系肿瘤诊治与微创治疗，复杂性肾错构瘤、结节性硬化症、晚期肾癌及前列腺癌的综合治疗。
副主任医师
擅长：腹腔镜、3D腹腔镜及机器人手术：肾癌根治术、肾部分切除术、肾上腺肿瘤切除术、膀胱癌根治术、前列腺根治术、肾盂输尿管成型术、输尿管重建手术等。
经皮肾镜及输尿管镜、输尿管软镜手术：肾脏复杂结石的经皮肾镜手术、输尿管结石、输尿管软镜碎石术等。
电切镜及激光手术治疗：前列腺增生，膀胱肿瘤等
擅长：泌尿生殖系肿瘤和男科病的诊治。擅长微创腹腔镜手术的肾癌根治性切除术、保留肾单位的肾部分切除术、肾上腺肿瘤切除术、根治性膀胱全切各种尿流改道术、前列腺癌根治术，单孔后腹腔镜肾根治性切除术、肾上腺肿瘤切除术；机器人辅助的腹腔镜肾部分切除术、膀胱根治性切除术等。男性勃起功能障碍（包括骨盆骨折、膀胱和前列腺癌根治术后阳痿）的阴茎三件套假体植入术、男性尿失禁的人工括约肌植入术、阴茎延长增粗术、显微外科输精管吻合再通术、输精管附睾吻合术、显微外科精索静脉结扎术、精囊镜技术诊治顽固性血精和精囊结石、精囊囊肿及射精管梗阻、腹腔镜隐睾探查固定术、两性畸性矫形术、阴茎硬结症矫形术等。
擅长：泌尿男生殖系肿瘤、前列腺癌、腹腔镜手术、机器人腹腔镜手术
擅长：膀胱肿瘤及肾脏肿瘤根治性切除术、巨大肾脏肿瘤或肾上腺肿瘤根治性切除术等疑难手术不可不知：结节性硬化症的五项新进展
不可不知：结节性硬化症的五项新进展
结节性硬化症（Tuberous sclerosis complex , TSC）是一种累及皮肤、神经系统及其它多个器官的常染色体显性遗传性疾病，患病率可达 1/6000。该病可造成多种神经系统症状，包括癫痫、颅内压升高、智力障碍以及自闭症，对患者的生活质量造成严重影响。目前，由于基础研究在临床实践的成功应用，我们对结节性硬化症的潜在机制有了更深的了解，在其诊断和治疗方面均有了全新的突破。2016 年 8 月，圣安东尼奥军事医学中心的 Hsieh 等人在 Neurology: Clinical Practice 发表综述，列举了近年来结节性硬化症的五项新进展。结节性硬化症的神经生物学研究与临床实践约 85% 的结节性硬化症患者可检测出致病突变基因，包括 TSC1 和 TSC2。其中，31% 患者有编码错构瘤蛋白的 TSC1，69% 有编码薯球蛋白的 TSC2，而剩余的患者被认为存在体细胞嵌合体或者用传统方式无法检测出的 TSC1 或 TSC2 突变基因。生理情况下，错构瘤蛋白和薯球蛋白可形成复合物，激活 GTP 酶，抑制 mTOR 通路，从而调节细胞的增殖和分化（图 1）。而 TSC1 和 TSC2 突变基因则会过度激活 mTOR 通路，破坏正常细胞周期。有 TSC2 突变基因的患者往往更早表现出症状，并且更有可能发生复杂性癫痫，智力低下，形成脑部结节和室管膜下巨细胞型星形细胞瘤（SEGA）。图 1 雷帕霉素作用机制-抑制 mTOR 通路雷帕霉素（Sirolimus）和依维莫司（Everolimus）是口服的抗增殖和免疫抑制剂，可以抑制 mTOR 通路。FDA 批准雷帕霉素治疗肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）。肺淋巴管平滑肌瘤病在女性结节性硬化患者中可达 1/3。依维莫司则被批准用于治疗伴有室管膜下巨细胞型星形细胞瘤的成人和儿童，但是并不能根除肿瘤。同时，也可用于伴有肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）但无需立即手术的成人。临床试验支持雷帕霉素和依维莫司治疗结节性硬化症患者的有效性和安全性，后续将在预防和治疗多器官并发症中开展研究。氨己烯酸与婴儿痉挛症婴儿痉挛症（infantile spasms , IS）是结节性硬化症患者癫痫发作的常见表现形式，发生率高达 1/3，包括屈肌和伸肌的痉挛，反复发作，脑电图呈现高峰节律紊乱。回顾性数据表明从开始治疗到痉挛停止的时间越长，患者智力缺陷越严重。因此，早期识别和治疗婴儿痉挛症可有效预防随后的智力发育低下。氨己烯酸可以通过不可逆地抑制 GABA 转移酶来提高 GABA 水平，达到抗痉挛的作用。临床研究表明，结节性硬化症患者对氨己烯酸表现出极高的反应率（95%）和相对更短的反应时间。2009 年，FDA 批准使用氨己烯酸（Vigabatrin , VGB）治疗结节性硬化症和婴儿痉挛症患儿。在 2012 年的国际结节性硬化症共识会议上，氨己烯酸被推荐为婴儿痉挛症的一线用药。由于氨己烯酸导致 20%~30% 儿童不可逆性视野缺损，因此使用受到严格控制。长期应用氨已烯酸有高风险，因此推荐短期使用来中止痉挛。同时，氨已烯酸会导致无临床症状的基底节和脑干部位 MRI 异常信号（图 2），目前机制不明，可能与缺血水肿有关。图 2 氨已烯酸相关性脑部 MRI 异常。5 月龄结节性硬化症男孩接受氨己烯酸治疗后 MRI（弥散相 1.5T）提示两侧基底节异常信号 (箭头所指)结节和手术治疗85% 的结节性硬化症患者会出现癫痫症状，多数为药物难治性癫痫，有婴儿痉挛症病史的患者更易出现。对于药物难治性癫痫，通常采用手术治疗，食疗、神经刺激以及 mTOR 抑制剂可作为其辅助治疗。在结节性硬化患者中，可发现多种脑部异常结构，包括皮层结节、室管膜下结节、异常白质扩散等。皮层结节和癫痫发作有密切关系，MRI 提示，皮层结节形态可改变成为囊状（图 3）。囊状结节常伴随有严重的癫痫发作，因此作为手术的目标。图 3 囊状结节（Cystic tuber）。MRI（FLAIR 相 1.5T）提示多发皮层结节，包括一个囊状结节 (箭头所指)。尽管应用多种治疗模式，但是多发性结节以及其他致癫痫组织的存在仍然给手术带来不小的麻烦。目前，多采用针对主要致痫的单一脑皮层结节，确定合理切除范围的手术方式。一旦手术治疗成功，可有效阻止癫痫发作，提高生活质量。室管膜下巨细胞型星形细胞瘤室管膜下巨细胞型星形细胞瘤（SEGAs）是结节性硬化症患者最常见的中枢神经系统肿瘤（10%～15%），当影像学检查显示室管膜下巨细胞型星形细胞瘤开始出现连续增长且肿瘤尚小时，手术切除为最佳治疗方案，而当肿瘤 >3 cm、双侧、多发或复发时，手术风险成倍升高。对于不适用于手术治疗的室管膜下巨细胞型星形细胞瘤（图 4），mTOR 抑制剂作为新型治疗药物引起了广泛关注。mTOR 抑制剂可缩小肿瘤，效果优于手术治疗。根据目前的研究，其疗程尚未知，关于 mTOR 抑制剂的长期效果及副作用需要更进一步的探索。图 4 多发室管膜下巨细胞型星形细胞瘤，增强 MRI（T1 1.5T 钆对比剂）结节性硬化症相关性神经精神疾病&超过 90% 的结节性硬化症患者可出现自闭症、智力缺陷、精神和行为错乱，这些症状均属于结节性硬化症相关性神经精神疾病（TANDs）。专家建议，定期对病人进行筛查有助于给予合理的治疗。此外，结节性硬化症相关性神经精神疾病症状改变的同时提示并发症的出现，具有临床指导意义。结节性硬化症相关性神经精神疾病的病因仍未知，目前认为主要包括遗传、功能以及结构三大因素。遗传上，TSC2 突变患者认知功能低于 TSC1 突变；功能上，癫痫发作越早预示预后越差；结构上，大脑结节比例与认知相关。同时，脑白质异常也是可能病因，有研究发现 mTOR 抑制剂可改善脑白质异常。尽管以上研究的临床价值尚待考证，但对于结节性硬化症相关性神经精神疾病的认识一直在进步中。总结&1. 新药 mTOR 抑制剂成功从基础研究向临床应用转化；2. 2009 年，FDA 批准氨己烯酸用于结节性硬化症和婴儿痉挛症患儿，并显示显著疗效；3. 难治性癫痫发作的结节性硬化症患者通过手术治疗可以提高生活质量；4.&mTOR 抑制剂结合传统手术治疗室管膜下巨细胞型星型细胞瘤；5. 定期筛查，早期识别和治疗结节性硬化症相关性神经精神疾病。编辑：李娜
发表评论：
馆藏&34006
TA的最新馆藏【图文】结节性硬化_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
评价文档：
结节性硬化
上传于||文档简介
&&结​节​性​硬​化
大小：2.93MB
登录百度文库，专享文档复制特权，财富值每天免费拿！
你可能喜欢}