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食管贲门癌支架置入术后再狭窄的临床与病理
作者：方春华
【关键词】& 食管癌
　　【摘要】 食管贲门癌支架置入术后，支架作为食管内持续扩张的异物，必然是纤维化启动及再狭窄形成的起始因素;成纤维细胞增殖与分泌的活性变化是纤维化形成的基础;PCNA的过度表达是细胞增殖的主要标志;炎性细胞的浸润与纤维化的进展密切相关。食管支架置入术后局部血流动力学发生改变，虽可抑制肿瘤的生长，但可促进纤维化的形成。&
　　关键词 食管癌 支架 狭窄&&&&& 　　【文献标识码】 A&&& 【文章编号】 （2-02&
　　食管贲门癌是临床常见病、多发病，其晚期最易形成食管贲门口狭窄而出现进行性加重的吞咽困难，手术是治疗本病的最好方法，但部分患者不愿意或不能耐受手术治疗，那么食管支架置入术就成了治疗本病的最有效方法之一，它一方面能通畅食管管腔，消除进食梗阻，提高病人有限的生存质量;另一方面因支架的持续张力，对肿瘤能起到机械性压迫作用，造成肿瘤组织缺血缺氧而部分坏死。但支架置入术后再狭窄的发生率较高，发生的时间也较短 ［1，2］& ，因而限制了支架的广泛应用。再狭窄的发生除与置入的技术如支架发生移位、支架类型选择不当等外，最主要的原因就是肿瘤过生长（Tuncar Overgrowing，TG）和肉芽组织形成纤维化（Granulation and fibrosis，GF）堵塞支架两端造成狭窄，现就食管贲门癌支架置入后再狭窄的临床与病理作一概述。李兆申等 ［3］& 用实验动物制成食管支架术后再狭窄动物模型，结果术后1周可见食管组织开始沿支架两端和网眼向管腔内生长，某些部位的支架细丝已被增生组织所覆盖;食管组织中鳞状上皮明显增生、变硬，细胞层次零乱，基底层细胞胞核着色较深，体积增大，上皮基底层与固有层呈交错状态;粘膜下层充血，血管增生，炎性细胞浸润，纤维结缔组织形成，可见散在分布的成纤维细胞;电镜下见上皮基底层细胞胞核体积增大，胞浆内可见广泛粗面内质网。术后2周可见食管组织增生显著，绝大部分支架已被增生组织所覆盖，食管粘膜广泛充血、水肿，偶见坏死、渗出、溃疡，置架部位食管壁较正常明显增厚;鳞状上皮沿支架网眼不规则交错生长，上皮细胞致密，核深染，体积增大，粘膜下腺体明显减少，有大量炎性细胞浸润，成纤维细胞明显增多，肉芽组织增生显著，肌层变薄，粘膜下层可见处于旺盛分泌状态的成纤维细胞，胞核体积较大，内质网丰富。术后4～8周可见大量增生的组织已完全覆盖于支架内壁并连接成片，支架深嵌于食管壁内，管腔较正常明显狭窄或显著狭窄;固有层腺体几乎消失，可见大量纤维组织增生，明显致密，成纤维细胞明显减少，肌层明显萎缩变薄，电镜下仍可见活跃的成纤维细胞，细胞突起周围可见散在的纤维束形成，术后8周组织中亦可见大量的纤维束形成。有学者 ［4］& 用免疫组化ABC法检测α-SMA、PCNA表达及氨基酸成分分析，结果显示食管支架术后1周，组织即开始表达PCNA、α-SMA，术后4周组织仍有少量表达，术后8周无表达，正常食管组织无表达。在粘膜下层增生的纤维结缔组织中，α-SMA阳性细胞主要是成纤维细胞，细胞内分布以胞质为主;PCNA着色细胞除成纤维细胞外尚包括部分炎性细胞和上皮基底层细胞，着色部位为胞核和（或）胞质。食管术后4周内总氨基酸及羟脯氨酸含量均呈上升趋势，4周后两者均呈稳定趋势，术后1周组织的羟脯氨酸、总氨基酸含量与正常食管相比差异有显著性;4周与2周组织之间差异亦有显著性。Lie ［5］& 等研究发现，成纤维细胞增殖与分泌的活性变化是器官纤维化形成的基础，PCNA的过度表达是细胞增殖的重要标志 ［6，7］& ，α-SMA可作为反应纤维母细胞增生与细胞外基质分泌的指标 ［8］& ，细胞外基质主要包括不同类型的胶原蛋白、各种蛋白多糖、弹性蛋白以及一些粘连蛋白，绝大多数非胶原蛋白均不含羟脯氨酸，而胶原蛋白中含大量羟脯氨酸 ［9］& ，因此，通过羟脯氨酸含量的检测，可以大致反映组织中胶原含量的变化，总氨基酸量反映了组织内蛋白质含量，也可以在一定程度上反映细胞外基层的变化。&
　　以上结果均表明，支架作为食管内持续扩张的异物，必然是纤维化启动及再狭窄形成的起动因素，炎性细胞的浸润与纤维化的进展密切相关，炎性细胞的聚积、活化可产生一系列细胞因子及炎性介质，从而激活组织内成纤维细胞的增殖、活化、分泌大量的细胞外基质，最终导致纤维化及再狭窄的形成，所以成纤维细胞的功能变化是再狭窄形成的关键因素。&&& 　　食管贲门癌支架置入术后再狭窄临床上亦有报道 ［2］& ，笔者曾对未经手术治疗的食管贲门癌性狭窄按常规方法 ［10～12］& 内镜下成功置入同一产地钛镍合金网状覆膜支架，直径10～20mm，长度4～14cm任选，上口呈喇叭状，结果28例再狭窄患者因GF造成者13例，其中支架上端再狭窄10例，下端2例，上下端同时狭窄1例;TG造成者14例，其中支架上端再狭窄3例，下端再狭窄9例，上下端均有狭窄2例;另1例GF和TC同时存在，上端为GF，下端为TG。再狭窄的发生时间以4～6个月为多见，较动物实验组明显延长，再狭窄的内镜下改变和病理改变与动物实验组基本相同，但尚未作更进一步的基础研究，对不同类型、不同分期的肿瘤支架置入术后再狭窄未作进一步观察。&&&&& 　　食管贲门癌支架置入术后发生再狭窄与食管胃底粘膜的局部流量有关 ［13］& ，食管贲门粘膜的血液供应与胃粘膜十分相似，其颈段、胸段分别有不同的血供来源，食管下端下胃底的静脉回流有其特殊的解剖和生理影响，其影响回流除自食管管壁内的毛细血管后小静脉集合从形成许多血管网外，其下部的静脉和胃体腺下静脉丛相连，这些没有静脉瓣的静脉血管壁薄而缺乏弹性，且周围组织支撑疏松。食管支架置入后，支架上端、中端及下端粘膜血流动力学发生改变，局部粘膜血流量较正常均有明显降低对TG不利，支架呈喇叭状，上端膨大，上缘和柔软的食管粘膜产生切割 力，容易阻断和减少血运;支架本身对肿瘤的机械性压迫造成局部粘膜缺血、缺氧，很大程度上限制了TG。食管正常蠕动波到上缘突然停止，造成局部粘膜肥大，加之炎症细胞浸润、成纤维细胞聚集产生大量的细胞外基质容易形成GF。但随着时间的延长，食管粘膜血流侧支循环的建立及增多，虽有以上因素影响，肿瘤组织亦可部分向上端过生长造成再狭窄;支架置入时食管粘膜的机械性损伤，增加了种植性转移的机会;TG造成的再狭窄与肿瘤的类型、部位及分期有关。&&& 　　总之，食管贲门癌支架置入术后再狭窄是近几年肿瘤研究的热点、难点问题之一，再以狭窄的发生一方面是由TG所致，另一方面是由GF引起，从动物实验和临床上均得到了证实，对现有支架是否能作更进一步改进值得探讨。
　　参考文献&&&& 　　1 Valek V，Hrobar P，Mrazova J，et al.Matal stents in patients with maligˉnant bening esophageal stonoses.Rozhl Chir，.&&& 　　2 方春华，于皆平，江应安，等.食管贲门癌支架置入术后再狭窄的观察.中华消化内镜杂志，.&&& 　　3 李兆申，宛新建，许国铭，等.食管支架术后再狭窄的病理分析.中华消化内镜杂志，-219.&&& 　　4 宛新建，许国铭，李兆申，等.成纤维细胞活性变化与食管支架术后再狭窄的相关性研究.中华消化杂志，-172.
　　5 Liu B，Connolly MK.The pathogenesis of cutaneous fibrosis semin cuˉtan.Med surg，-11.&&& 　　6 Waga S，Hannon GJ，Beach D，et al.The P21inhibitor of cyclindepoenˉdent kinases controls DNA replication by interaction with PCNA.Naˉture，4-578.&&& 　　7 Prelich G，Tan CK，Kostura M，et al.Functional identity of PCNA and a DNA polymerase auxiliary proteiu.Nature，7-520.&&& 　　8 张月娥，许祖德，王新禾，等.实验性器官硬化细胞外基质及间质效应细胞的研究.中华病理学杂志，.&&& 　　9 Kovacs EJ，Dipietro LA.Fibrogenic cytokines and connective tissue proˉduction.FASEB J，-861.&&& 　　10 黄华，李兆福，彭荣宗，等.记忆合金支架治疗晚期食管癌、贲门癌梗阻.中华消化内镜杂志，.&&& 　　11 庄垂田，李水淼.内支架留置手术治疗食管狭窄疗效探讨.中华消化内镜杂志，-45.&&& 　　12 杨燕，杨基锁，薄荣玉.非X线下放置国产记忆合金支架治疗食管贲门癌性狭窄.中华消化内镜杂志，.&&& 　　13 方春华，贺降福，胡仕林，等.食管曲张静脉套扎与门脉高压性胃病.中华消化内镜杂志，-216.&&&& 　　（收稿日期:）
　　作者单位:435000武汉大学医学院黄石市中心医院消化内科&
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论文写作技巧术中肉眼观酷似贲门癌的贲门失弛缓症一例--《中华实验外科杂志》1997年03期
术中肉眼观酷似贲门癌的贲门失弛缓症一例
【摘要】：正患者,女,23岁,农民。11年前(12岁),突发吞咽出难丛进食后胸骨后疼痛、闷胀,伴呕吐陈旧食物,吐后胸骨后疼痛消失,并可继续进食。症状间断出现,时有食物突然入胃而感轻快。2月前症状加重,以“贲门失驰症”收住院治疗。体检:发育略瘦小,各器官无异常。贲门造影片示:贲门及食管下段的4cm长的对称性狭窄,呈鸟喙嘴状改变,上方食管轻度扩张,贲门周围可见软组织阴影,食管镜检查:食管扩张不明显,距门齿38cm处见到狭窄。用力推动镜身仍不能通过。术前在透视下经导丝引导置管行肠内营养,一般情况转好。于日在全麻下行左侧开胸探查术,术中见食管下段增粗直径约2.5cm,贲门部有一种物约7×7×5c
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R656.6【正文快照】：
患音、女,23岁、农民。11年前（l:岁）,突发吞咽困难及进食唇胸骨后疼痛、闷胀,伴呕叶陈旧食物.吐后胸骨后疼痛消失·并可继续进食。症状间断出现,时有食物突然人胃而感轻快。二月前症状加重.以“贫【门失驰症”收住院治疗。体检:发育略瘦小·各器口尤异常。资门造影片示;赏
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京公网安备75号眼睛视物模糊跟糖尿病有关系吗
来自于：北京|
提问时间： 08:13:20|
基本信息：
疾病 / 症状：
眼睛视物模糊
病情描述：
你好，李主任我父亲患有病，吃药有两年了，最近眼睛有些看东西模糊，吃东西前血糖九个，吃完后就17了，请问他的眼睛跟糖尿病有关系吗
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医生回答专区
医师/住院医师
因不能面诊，医生的建议仅供参考
帮助网友：521收到了：
看到您所说的，您父亲的血糖一直控制的不是很好，你就出现啦，眼睛模糊看不清东西，应该去医院住院治疗，检查一下是不是有视网膜病变了
我们当地的医生说要做一个激光手术，这样能治愈吗
有可能眼底出血，看看黄斑区有没有病变，出血的话可以先用药物治疗，或者看你们当地能不能做眼底造影，黄斑区有问题了，视力会有很大影响，肯定比发病前差
医生您好，请问您说的眼底造影是怎样的一个手术
眼底造影是个检查，可以看看你的眼底病变情况，另外您当地给您父亲诊断的是什么病，如中央静脉阻塞，分支静脉阻塞，黄斑区有没有水肿，玻璃体有没有出血，发病多长时间了，时间短的话可以输液加中药治疗，效果很好的。
医师/住院医师
因不能面诊，医生的建议仅供参考
帮助网友：1806收到了：
病情分析：
你好，你说的情况有可能和糖尿病有关。你应该马上去看眼科医生，了解一下糖尿病有没有对眼睛造成影响。有的人需要定期检查，而糖尿病引起的白内障等情况需要手术治疗。
指导意见：
患者的眼睛出现模糊，建议患者到医院做视力、眼底的检查根据检查结果再控制血糖的前提下对症治疗。
因不能面诊，医生的建议仅供参考
帮助网友：3530收到了：
病情分析：
您好，考虑跟糖尿病有关，糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现、多饮、多食、消瘦等表现，糖尿病一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，且无法治愈。
指导意见：
建议平衡膳食，也就是在总热量控制的前提下，尽可能做到谷类、肉、蛋、奶、蔬菜及水果种类齐全，以便获得均衡营养.最好是到糖尿病专科医院正规调整
医师/住院医师
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帮助网友：9151收到了：
您的父亲已经明确诊断为糖尿病，现在主要是眼睛不适，视物模糊，现在血糖控制也不好，餐前餐后血糖均比较高，这种情况估计是糖尿病眼底病的可能性较大，最好积极控制血糖。挂个内分泌科和眼科门诊看看。
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目前共收到封感谢信眼睛充血和乙肝有关系吗
核心提示：眼睛充血笼统的概念认为眼白发红，球结膜和巩膜组织的血管在某种情况下出现扩张充血、淤血或出血时，即可呈现眼白发红。
　　网络咨询：
　　最近天天都感觉睛充血，之前以为是熬夜等原因引起的，但这几天注意到好好休息了，但症状没有消失真是没多说缓解，请问睛长时间充血是怎么回事啊?睛充血和有关吗? 　　
　　睛充血和有关吗?
&　　肝病专家指出，发病引起的症状有很多，这其中也包括引起睛充血，不过在临床中，造成睛充血的原因是有多方面的，主要包括以下这些：
　　一、：
　　症状为、咯痰黄稠、口渴引、发热、微恶风寒、汗出，兼见，大便乾燥、尖红、脉浮数。
　　二、风寒袭：
　　为，咯痰清稀、汗、头身疼痛、脉浮紧、。
　　三、燥热伤：
　　表现为双乾涩身热、周身酸楚、口渴乾、乾咳痰或痰少而粘、尖红、脉浮细而数。
　　四、上火：
　　目胀、面红、、胸胁刺痛、烦躁易怒、尿黄、脉弦数、红苔黄。多见于患者。 　
　　五、：
　　表现为神烦少眠、口乾喜、红。 　　
　　六、撞击外伤：
　　、脉弦带数、稍红、苔薄白。
　　七、炎症引起的睛充血
　　感染性：如细菌、立克次体、病毒、真菌、寄生虫等感染。可引起、、、化脓性、内炎、全球炎等，以及各种类型的结膜炎。
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