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PiCCO监测对指导危重患者容量管理的临床研究
2015年2期目录
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　　[摘要] 目的 探讨PiCCO监测用于指导危重患者容量管理的临床意义。 方法 选择2012年1月～2014年1月我院ICU住院治疗的危重患者40例，其中将应用PiCCO监测的患者22例设立为观察组，接受上腔静脉置管监测的18例患者设立为对照组，比较两组的APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP，GEDVI、EVLWI、机械通气时间、入住ICU 时间。 结果 观察组患者治疗后第3天GEDVI 较治疗后第1天、第2天显著升高（P<0.01）。观察组患者治疗后第3天EVLWI分别较治疗前、治疗后 第1天、第2天明显降低（P<0.05）。观察组患者APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP 分别与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者机械通气时间、入住ICU 时间明显短于对照组（P<0.05）。 结论 应用PiCCO监测危重患者的各项容量指标来指导容量管理优于CVP监测，有利于评估危重患者的治疗及预后。 中国论文网 /6/view-6770047.htm　　[关键词] PiCCO监测；危重患者；容量管理 　　[中图分类号] R443.8 [文献标识码] A [文章编号] （1-03 　　脉搏指数连续心输出量监测技术（pulseindicator continuous cardiac output，PiCCO）是根据肺温度稀释技术以及动脉脉搏曲线面积分析技术计算每搏输出量，并得出连续心输出量（PCCO），进而评估患者的血容量状态，指导患者的液体管理，从而改善患者的预后[1]。PiCCO是最近临床应用于监测血流动力学的方法，具有微创、简便、精确、连续监测心输出量（CO）的优点，使危重症血流动力学监测的准确性得到进一步提高[2]。危重病患者需积极进行液体复苏，或应用血管活性药物提升灌注压，从而维持组织灌注。临床常用指标如CVP、PAWt 等由于受到心室顺应性、自主呼吸、机械通气、胸腹腔内压等多种因素影响，常不能准确判断容量状态[3]。如何为危重病患者提供合适的容量以保证复苏，同时又避免或加重肺水肿是危重病患者血流动力学管理的难点[4]。本研究旨在探讨PiCCO监测对指导危重患者容量管理的效果，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选择2012年1月～2014年1月在我院ICU住院治疗的危重患者40例，其中男22例，女18例，年龄19～79岁，平均（60.7±10.1）岁，其中将应用PiCCO监测的患者22例设立为观察组，接受上腔静脉置管监测的18例患者设立为对照组，两组年龄、性别、疾病分类等临床资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 见表1。 　　表1 两组患者的一般资料比较 　　1.2 治疗方法 　　两组均常规监测生命体征，留置上腔静脉导管。观察组应用股动脉留置PiCCO导管，使用德国脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测，以全心舒张末期容积指数（GEDVI）、血管外肺水指数（EVLWI）、心排血指数（CO）、外周血管阻力指数（SVRD）为容量管理指标，对照组采用上腔静脉置管监测，以CVP为容量管理指标。 　　1.3 正常参考范围[5] 　　GEDVI正常参考范围（680～800）mL/m2，EVLWI正常参考范围（3.0～7.0）mL/kg。CVP正常参考范围8～12 mmHg，对于机械通气患者须脱机测量。 　　1.4 观察指标 　　记录并观察观察组与对照组患者治疗前及治疗后第1天、第2天、第3天APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP的变化情况，以及观察组患者治疗后第1天、第2天、第3天的 GEDVI、EVLWI的变化情况，并比较两组患者机械通气时间、入住ICU 时间。 　　1.5 统计学方法 　　所有数据均采用SPSS12.0软件进行，其中计量资料以均数±标准差表示，计量资料组间比较采用t检验，不同时点进行方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1 观察组患者PiCCO监测各项指标的变化情况比较 　　见表2。观察组患者治疗后第3天APACHEⅡ评分、HR 分别较治疗前及治疗后第1天、第2天明显降低，观察组患者治疗后第3天EVLWI分别较治疗前、治疗后 第1天、第2天明显降低 （P<0.05）。观察组患者治疗后第3天MAP、CVP较治疗前及治疗后后第1天、第2天显著升高，而观察组患者治疗后第3天GEDVI 较治疗前、治疗后第1天、第2天显著升高（P<0.01）。 　　2.2 对照组各项监测指标的变化情况比较 　　见表3。对照组患者治疗后第3天APACHEⅡ评分、HR较治疗前显著降低，但对照组患者治疗后第3天的APACHEⅡ评分、HR与治疗后第1天、治疗后第2天比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组患者治疗后第3天MAP、CVP 较治疗前显著升高，但对照组患者治疗后第3天MAP、CVP较治疗后第1天、治疗后第2天比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 　　表3 对照组各项监测指标的变化情况比较（x±s） 　　注：与治疗前比较，*P<0.05 　　2.3 观察组与对照组患者治疗后的APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP比较 　　根据表2、3数据可知，治疗前、治疗后第1天、第2天，观察组与对照组患者的APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP分别比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后第3天，观察组患者APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP 分别为（18.4±4.9）分、（91.0±12.6）次/min、（93.2±7.3）mmHg、（10.6±1.4）mmHg，对照组患者治疗后第3天APACHEⅡ评分、HR、MAP、CVP 分别为（21.7±3.8）分、（98.0±13.5）次/min、（81.2±6.2）mmHg、（8.8±1.3）mmHg，两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。
　　2.4 观察组与对照组患者机械通气时间、入住ICU 时间比较 　　见表4。观察组患者机械通气时间、入住ICU 时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 　　表4 观察组与对照组患者机械通气时间、入住ICU 时间比较（x±s） 　　3 讨论 　　液体复苏是重要的循环支持手段，目的是改善血流动力学状态，维持重要器官血液灌注性。容量复苏是急危重病医学不可或缺的一部分，而危重患者的容量管理是重要的治疗措施。容量过多可致心肺功能衰竭、脑水肿，而容量过少可致组织灌溉不足，诱发重要器官功能失常。心率、血压和尿量的监测是临床常用方法，但影响因素较多。神志、心率、血压、尿量这些指标不能真实地反映休克时组织灌注的有效改善。对于危重病人，在休克期实行监测中心静脉压是必要的，且多数患者入院时CVP最低，表示存在严重血容量不足。但中心静脉压在指导容量复苏时有一定局限性，特别是中心静脉压指标不能准确地评估机体的容量状态，也不能较好地评价心脏的容量反应性，液体复苏并不等同于在短时间内输入大量液体[6]。脉搏指数连续心输出量监测仪是德国PULSION公司的容量监测仪。其监测方法是基于肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术。该监测仪可同时测量单次的心输出量和连续的心输出量，还可计算胸内血容量和血管外肺水，而胸内血容量现已被证明是一项可重复、敏感、能准确反映心脏前负荷的指标来预测扩容的效能。脉搏指示连续心排血量监测（pulse index continuous cardiac output，vicco）具有测量前负荷指标快速准确、可以床边重复测量等优点。PiCCO监测EVLW、GEDVI等指标为临床直接提供危重病患者血流动力学重要的信息，给低血容量休克患者的液体管理与血管活性药物调节提供量化的指标，避免了盲目过多的补液，在低血容量休克患者液体复苏的抢救中有较大的临床价值[7]。王峰等[8]将42例严重创伤后ARDS患者随机分为两组（PiCCO组和CVP组），结果显示，PiCCO组EVLWI呈逐渐降低趋势，与治疗后第2天比较差异具有显著性，且PiCCO组机械通气时间及ICU住院时间较CVP组明显缩短。本研究表2～4也证实了上述观点，观察组患者治疗后第3天EVLWI分别较治疗前、治疗后第1天、第2天明显降低（P<0.05）。观察组患者治疗后第3天GEDVI 较治疗前、治疗后第1天、第2天明显显著升高（P<0.01）。观察组应用PiCCO监测患者的机械通气时间、入住ICU 时间明显短于对照组（P<0.05），进一步说明PiCCO监测能更准确、及时的反映体内容量的变化，GEDVI、EVLWI等容量性指标对于指导限制性液体管理更有治疗价值，通过监测上述指标能够减少容量负荷，缩短机械通气时间，早期达到液体负平衡，对于危重患者的治疗及预后评估具有重要意义[9，10]。 　　综上，应用PiCCO监测危重患者的各项容量指标来指导容量管理优于CVP监测，有利于评估危重患者的治疗及预后。 　　[参考文献] 　　[1] 高学兰，李晶晶. 脉波指示连续心排血量监测在重症患者中的临床应用及护理[J]. 皖南医学院学报，）：510-511. 　　[2] 杨梅，刘国锋，邓继延，等. PiCCO监测在危重患者容量管理中的应用[J]. 中外医疗，-25. 　　[3] 赵海龙，余曼. PiCCO监测在危重患者中的应用进展[J]. 中国医药指南，）：441-442. 　　[4] 刘颖，徐静，刘立鹏，等. 中心静脉压监测在低血容量性休克中的应用价值[J]. 黑龙江医药科学，）：77-78. 　　[5] 马晓俞，窦清理. 危重患者容量失稳态治疗监测的研究进展[J]. 医学综述，）：676-677. 　　[6] 林彩霞，毛雅琴，梁皎. 应用PICCO对多发伤患者的临床监测及护理[J]. 心脑血管病防治，）：82-83. 　　[7] 徐静华，张慧，胡建. PICCO容量指标在感染性休克患者液体复苏中的应用和护理[J]. 护理与康复，）：736-737. 　　[8] 王峰，赵洪东. PICCO指导的严重创伤后ARDS患者容量管理[J]. 吉林医学，）：. 　　[9] 黄伊明. PICCO监测在低血容量休克患者液体管理中的应用[J]. 海南医学，）：99-100. 　　[10] 肖秋生，张斌，潘永，等. PICCO技术在多发伤患者指导液体复苏中的临床应用[J]. 四川医学，）：42-44. 　　（收稿日期：）
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　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选择2012年6月至2014年6月本科收治的感染性休克患者35例，均符合感染性休克诊断标准[4]。其中男22例，女13例;年龄36～85岁。消化道穿孔合并弥漫性腹膜炎17例，其中胃溃疡穿孔5例，阑尾坏死穿孔8例，结肠肿瘤穿孔4例;重症肺炎11例，急性化脓性胆管炎5例，多发性骨折2例。
　　1.2方法
　　1.2.1治疗方法
　　35例患者收入ICU明确感染性休克诊断后立即进行EGDT，根据患者是否采用PICCO监测技术分为治疗组(20例)和对照组(15例)。治疗组在PICCO监测技术指导下进行EGDT，监测GEDI、ITBVI、EVLWI等作为液体管理指标，监测CI、GEDI、EVLWI、PVPI、MAP、SVRI等作为EGDT的依据。对照组采用常规治疗及中心静脉压监测进行EGDT。除此之外，所有患者均常规进行病因处理、抗感染、维持电解质酸碱平衡、营养支持及对症治疗等。两组患者早期复苏目标：(1)中心静脉压8~12mmHg(1mmHg=0.133kPa);(2)MAP&65mmHg;(3)尿量大于等于0.5mL/(kg&h);(4)中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度大于或等于70%。
　　1.2.2观察指标
　　记录两组患者达到EGDT所需时间及复苏后相关参数包括动脉血氧分压(arterialpartialpressureofoxygen，PaO2)/吸入氧气分数(fractionofinspiredoxygen，FiO2)、乳酸、血糖、pH值等。观察两组患者在ICU治疗期间MODS发生率及病死率。
　　1.3统计学处理
　　应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以x&s表示，采用t检验;计数资料以率或构成比表示，采用&2检验。P&0.05为差异有统计学意义。
　　2.1两组患者达到
　　EGDT所需时间及相关参数比较治疗组达到EGDT所需时间短于对照组，PaO2/FiO2高于对照组，乳酸值和血糖值低于对照组，差异均有统计学意义(P&0.05)。
　　2.2两组MODS发生率、病死率比较
　　治疗组MODS发生率[30.0%(6/20)]、病死率[35.0%(7/20)]均低于对照组[(80.0%(12/15)、66.7%(10/15)]，差异均有统计学意义(P&0.05)。
　　感染性休克是临床常见急危重症，因为细菌尤其是革兰阴性菌及细菌毒素作用导致有效循环不足，严重影响组织灌注。EGDT是治疗该类患者的重要环节，而EGDT需要在精确的监测和管理下进行。PICCO综合了经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术，可用于感染性休克EGDT的血流动力学监测和容量管理，可使大多数患者无需放置肺动脉导管。本院应用的是第2代PICCO监测技术，其监测的容量指标受正压通气及心肺顺应性改变的影响较小。有研究表明，CI、GEDI、EVLWI、PVPI、MAP、SVRI、ITBVI、SVV等指标能准确反映患者对容量复苏的反应[5]。尤其是GEDV、ITBVI和EVLWI等指标对休克患者的容量复苏、液体管理、利尿剂的应用及疗效判断具有指导意义。
本研究发现，治疗组患者6h内达到EGDT，与类似报道相同[6];而对照组平均用了8.9h。这为早期改善组织循环，减轻组织缺血、缺氧及阻滞其发生进一步病理生理变化创造了条件。另外在达到EGDT时对照组PaO2/FiO2明显低于治疗组，与相关报道相符[7-8]。因为PaO2/FiO2反映肺换气功能，所以，对照组氧合指数低说明肺换气功能较治疗组差，但不排除对照组患者肺水肿或急性肺损伤较治疗组严重的原因。本研究同时对两组患者达到EGDT时乳酸、血糖及pH值进行了监测、比较，结果显示，治疗组患者乳酸和血糖2项指标均优于对照组。表明在PICCO监测技术指导下的EGDT确实能更好地改善组织灌注，促进组织血液循环和氧供，减轻继发损伤。
临床应用中作者体会到，因为PICCO监测技术在传统监测方法的基础上增加了肺组织内液体容量和胸腔血容量指标，正是通过对这2项指标的监测可以快速、准确地反映体内液体变化，据此可更科学、适时地调整EGDT方案及更合理地进行复苏期间药物管理，从而更好地避免液体量的不足或输入过多，减轻或减少治疗方案不足而导致的并发症，提高救治成功率，与文献[9-10]研究结果一致。本研究结果显示，治疗组MODS发生率和病死率均明显低于对照组，进一步表明PICCO监测技术在感染性休克EGDT监测、管理中的重要作用。与徐佳宁等[11]和王秋卉等[12]报道，MODS发生率和病死率组间比较，差异无统计学意义(P&0.05)的结果不同，原因可能在于他们观察的是转出ICU后的长期治疗结果，而本研究仅观察ICU期间的治疗结果，这也说明PICCO监测技术对危重期救治具有显著作用。总之，PICCO监测技术用于指导感染性休克患者进行EGDT，能迅速、准确地评估患者容量状态，快速达到复苏目标并纠正血流动力学异常，避免补液过多、过快或不足，降低并发症发生率。对指导感染性休克患者进行EGDT具有重要价值。
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成果公报内容（成果简介、创新突破点、同行认可、引用情况、应用情况等）
& 脉搏指数连续心输出量（Pulse-indicated continuous cardiac output，PICCO）是一项全新的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，能全面连续监测急性肺损伤（ALI/ARDS）血流动力学变化, 同时能反应血管外肺水, 更精确地判断血流动力学异常并指导治疗。临床上使用的PICCO 监测仪只需置1 根动脉导管及1 根中心静脉导管即可进行ITBV 及ITBVI、CO、EVLW 及EVLWI 等指标的测定，并能进行每搏量(SV)及指数(SVI)、PCCI、直接动脉压(IBP)等的连续测定。操作简单而且快速，影响因素小。应用PICCO容量指标（ITBVI、GEDVI、SVV、PVV）能准确、可靠地评估患者容量状态，并且具有简便、微创、安全的特点，可满足EGDT快速达标的要求，对ARDS患者的液体复苏具有重要价值。
评价（鉴定、验收）委员会名单
&重症医学科
&浙江大学医学院附属第二医院
&重症医学科
&重症医学科
&浙江省人民医院
组织评价单位: &舟山市科技局 &&&& 评价形式:&: 验收
评价（鉴定、验收）意见
& 1、项目提供的资料完整、真实、规范，符合验收要求。 2、脉搏指数连续心输出量（Pulse-indicated continuous cardiac output，PICCO）是一项全新的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，能全面连续监测急性肺损伤（ALI/ARDS）血流动力学变化, 同时能反应血管外肺水, 更精确地判断血流动力学异常并指导治疗。临床上使用的PICCO 监测仪只需置1 根动脉导管及1 根中心静脉导管即可进行ITBV 及ITBVI、CO、EVLW 及EVLWI 等指标的测定，并能进行每搏量(SV)及指数(SVI)、PCCI、直接动脉压(IBP)等的连续测定。操作简单而且快速，影响因素小。应用PICCO容量指标（ITBVI、GEDVI、SVV、PVV）能准确、可靠地评估患者容量状态，并且具有简便、微创、安全的特点，可满足EGDT快速达标的要求，对ARDS患者的液体复苏具有重要价值。创新性成果：PICCO监测技术能比传统的Swan-Ganz导管在ALI/ARDS机械通气患者中能更精确地反应容量水平。 3、已在国内核心期刊发表相关学术论文2篇，并有1篇待发表。同时，课题组组织1名医生及1名护士到杭州进修学习PICCO技术。 4、该项目总经费40万元，其中资助2.5万元，单位配套35万元，自筹2.5万元，主要用于购买仪器、监测所用耗材、资料查阅等开支，经费使用符合规定。验收组认为，该项目已完成了合同书规定的各项研究内容和主要技术指标，达到了预期的研究结果，一致同意通过验收，并建议进一步申报当地科技奖的评审。
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