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作者：紫川秀第二
骨折不愈合或延迟愈合时手术医生往往选择更换内固定+骨折部位植骨的方式进行外科处理（）。尽管目前已经存在多种人工骨制品，但因为其价格昂贵，且治疗效果也不肯定，因此，自体骨移植仍是骨科医生进行植骨时的首选。自体骨获取的部位可以是髂骨，肋骨，尺骨，胫骨结节，腓骨等部位，但存在的一个问题是这些部位往往是非手术部位，取自体骨时需要增加一个手术切口，容易增加手术时间及病人术后并发症，对患者的皮肤外观也会造成影响。 由此看来，在进行植骨手术时，如何尽可能减少手术切口，缩短手术时间，降低术后并发症发生率就称为一项值得注意的问题。近日，韩国的学者Moses Lee等对此提出了一种新方法，以用于骨折不愈合或延迟愈合患者的植骨手术。他们实施髓内钉固定手术时，在进针点获取植骨所需要的自体骨，并将自体骨植入到骨折不愈合部位促进骨愈合。作者的相关研究结果发表在近期出版的Injury杂志上。 在该研究中，试验组患者共21例，其中男16例，女例。纳入标准为：1..参加实验的患者治疗方式为胫骨随内钉固定；2.已经接受随内钉固定，后因各种原因需要更换随内钉；3.随内钉手术治疗侧因各种原因需要植骨；4.术前膝关节部位经过X片确认无明显异常。对照组共33名。 手术技术：患者仰卧位于手术床上，常规消毒铺巾，手术部位暴露。在手术部位两侧准备X光机以便术中对手术视野透视确认。对于既往曾行随内钉固定的患者，沿原手术切口切开皮肤，逐层剥离皮肤，筋膜；而对既往行钢板等内固定的患者，在膝关节髌腱正中前方，髌骨下级处切口，向远端延伸3cm，仔细剥离软组织，暴露胫骨结节部位，在胫骨平台前缘骨皮质部位凿洞，确定插入点。在插入点部位用刮匙刮取松质骨，注意在刮松质骨的时候，要将膝关节置于屈曲位以便扩大手术视野，同时注意不要向上刮取松质骨，以免破坏胫骨平台的完整性，进而造成平台的塌陷。
图1：A在如图所示的部位获取松质骨；B模拟图；C获取的松质骨 术后平均随访62.7个月（24月-148个月），对植骨相关的术后并发症进行记录，并使用X片等对患者植骨部位和取骨部位进行监测，比较试验组和对照组的膝关节疼痛，膝关节功能评分。 研究结果显示，试验组的膝关节疼痛评分为1.28分（0-5），而对照组为1.36分（0-7），组间差异无统计学意义（P=0.985）。在膝关节活动度方面，组间差异无统计学意义（P=0.985）（T=130，C=131，P=0.61）。术后6个月随访，所有患者的骨折均获愈合，未见患者出现植骨相关的并发症。
图2：A36岁女性，胫骨骨折不愈合（术后11月），箭头指示骨折不愈合部位；B术后片，将胫骨髓内钉更换为接骨板，并植骨；C术中情况：植骨前和植骨后；D术后6月，骨折愈合（箭头所示部位）
图3：A18岁男性，开放胫骨骨折，骨折闭合复位+外固定支架固定；B术后1月，拆除外固定支架，改换髓内钉，并采用新技术植骨；C术中情况，植骨前和植骨后；D术后6月的片子，骨折已经愈合，取骨部位无明显改变。 作者认为，该项技术安全、有效，可为植骨手术提供便利，并可避免在其它部位取骨的相关并发症风险。但作者最后指出该技术存在如下问题，应予注意：第一，这类取植骨方法有可能损伤隐神经的膝下支，至膝周皮肤感觉障碍；对骨缺损大的部位，获取的松质骨量可能不够；第三：技术应用的条件较为局限，需满足一定条件的患者才能应用该类技术。远期需要更多的相关研究对该技术的有效性和使用性进行评估。 编者按：在胫骨平台下方进行松质骨的获取是否会造成胫骨平台部位的损伤文中已经有所阐述，对患者定期进行X片的随访，观察膝关节的情况。但这类患者术后的康复功能锻炼的时间点是否和其他患者类似并没有提及，如果最终患者需要在床上的卧床时间远大于常规方法，那么这么做是否必要还有待讨论。但作为一种相对简便和经济的方法，仍值得提倡。
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关于丁香园舟状骨骨折不愈合植骨内固定手术远期疗效令人满意
作者：diggs
舟状骨骨折是常见的上肢损伤类型，早期诊断和处置对于提高愈合率、降低并发症具有重要意义。不幸的是，无论是患者还是医师，都可能忽视此损伤，而普通X线对其诊断也确有很大困难。更重要的是，即使早期进行了石膏固定等保守治疗，仍有5-13%的患者会出现不愈合。治疗舟状骨不愈合的常规方法是植骨内固定术辅以外固定，但术后长期效果的报道尚不多见。Ole Reigstad等挪威研究人员在2011年9月的J Orthop Trauma杂志上报道了他们对此进行的研究。 研究者于年间选取了53名因舟状骨骨折不愈合接受手术的患者，因各种原因排除3人，对剩余50人进行平均12.2年的随访。 该组患者受伤至手术的平均时间为2.6年，骨折位置：近端14例（28%）、中段35例（70%）、远端1例（2%）。术中切开关节囊后暴露骨折，处理骨折断端后植骨（必要时），然后应用表1所列方法行内固定，必要时辅以桡骨茎突切除术，术后常规前臂石膏托固定12周，有6例患者因愈合情况不确定延长固定4周。 表1 内固定方式
图1 A 术前舟状骨骨折不愈合；B 行植骨克式针内固定术后；C 术后12年随访时情况 随访时，患者对该次随访前一周腕关节疼痛情况进行1-100的评分、叙述止痛药应用情况、利用QuickDASH调查表进行自我评价。查体内容包括压痛和沿拇指的纵向压痛（以患者感受按无痛、轻度、中度、严重划分）；角度计测量关节活动度；JAMAR测力计测量握力和捏持力量（同时测量健侧进行对比）。询问并记录既往12个月的工作及相关病假情况。根据修订的Mayo腕关节评分系统对结果进行评定。 影像学检查包括新摄的双侧腕关节片和患侧CT，假关节愈合定义为所有投射角度的X线片和至少一个层面的CT影像可见骨小梁通过间隙。测量腕骨高度、改良腕高率、舟月（S-L）角，采用舟状骨骨折不愈合进行性塌陷（SNAC）系统对骨关节炎的情况进行评级。 各项指标应用平均值（标准差）表示，对手术侧不同时间的连续变量数据进行配对t检验比较；对独立连续变量、手术侧与健侧数据的比较采用独立t检验；非连续变量的比较采用卡方检验。 结果：该组患者初次手术的融合率为90%，2例再次手术后愈合，握力、捏持力、主动活动角度均较健侧略差，患者自我感觉的预后指标均较好，术中发现腕关节退行性变9例，随访时发现22例。 表2 手术前后SNAC评级比较 表3 随访期间拍片和CT检查的SNAC评级分析
图2 A 随访时摄片，根据X线片评定为SNAC 1 ；B 对应的CT检查则提示为SNAC 2 表4 手术前后从事劳动强度对比 【编者按】：就目前所知，该项研究是术后随访和观察时间较长的一项研究，研究结果提示不愈合的持续与骨关节炎的发生相关。同时，作者认为切开复位合并植骨内固定术可以纠正骨折后的畸形并恢复腕关节的正常结构，对于骨折不愈合的治愈和腕关节功能的改善均具有积极的意义。因其随访时间足够长，所以其得出的结论参考价值较高。 另外，一句题外话：作者在文中这样一个数据希望引起大家的重视，在此组患者中，有30人（60%）在伤后即就医，但其中仅10人当时即诊断出骨折并进行了石膏固定，如此低的初次诊断率也许只是个案，但也提醒我们，在当前的医疗环境下，在对相关损伤进行诊断时一定要慎之又慎。
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有没有大腿骨折二次手术植骨的收藏
2010年春节过后，大腿意外骨折。手术一年零一个月都没长上，髓内针。今年二月末又重新做了手术。打了2块钢板，到现在50天了，还没拍片呢，没到日子，好害怕万一在不长该怎么办。有没有骨不连的朋友，探讨一下病情。
这你要询问一下医生，骨不连的机率是非常非常低的，骨折吧这么多人，我还没见过谁骨不连，相信自己。加油，楼主
接骨散专治骨折后骨不愈合。如需要加我ＱＱ
我就是2次手术髓内钉，现在九个月了，大夫让我脱拐走路了。。楼主你别担心，我刚开始也是担心不长的，现在不也这么挺过来了吗
楼主要坚强，祝福楼主早日康复。要保持好的心情，加油！
谢谢这么多的好朋友鼓励。
回复2楼:多谢朋友。
回复5楼:恩，谢谢，加油
是不是下地早了，钉子都扭歪了。少运动
回复4楼:害怕啊，身体遭受的痛苦还浪费钱。
“我就是一年骨不连，做的二次植骨手术，现在四个月，又出现骨不连的现象了，医生建议继续做植骨手术，真是伤不起啊”我跟你一样啊！钉了十个钉子。二次手术也快四个月了还没长。怎么办啊！不想再手术了。
看这个帖子看的心里直纠结，五个半月了，不知道怎么样了，下个月初六个月时拍片，突然看到还有这种情况的，担心啊
骨折一直好不了，骨不连骨缺损骨髓炎他的胳|赙快把我累趴下了
我们已经是植过一回骨的,现在快乛年，板断了,这么残酷的事实,我都没力气面对了，借钱给他也得治1但成功的希望也很迷茫
请问哈你们大家伙,现在都啥情况
你好，也不知道还能不能联系到你，俺妈也是骨不连，都一年半了，现在准备做二次手术了，也不知道还能不能好，你现在怎么样了啊
我也是大腿，之前就是骨不连，其实骨不连更自身没有多大关系，骨骼是有强大的生长力的！主要看的是手术医生的水平，如果做的好，绝对不可能出现骨不连
我双腿粉碎性骨折 三年半一腿没完全长上
医生终于有勇气说让我植骨了 我也终于有勇气面对了
我也挺害怕的 不知道植骨能不能长好
因为我的腿软组织有受损 恢复的不是很好 有植过骨的朋友帮我出出注意没
值骨吧，实在不行去除坏骨做延长
大家看看我的片四个月了能长好吗？
我是左腿胫腓骨骨折四个多月了。骨伽没长。怎么能长。医生说等半年不长就做植骨手术。。还有别的方法吗想问问骨折的朋友
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