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2014金华继教临床思维结业答案3
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2014金华继教临床思维结业答案3
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1． 社会医学的三个发展阶段：一、社会医学的萌芽时期；二、社会医学的创立时期；三、社会医学的发展时期。2.盖林：１８４８年，法国医生盖林认为，应当将医学监督、公共卫生和法医学等学科统称为社会医学。这是第一次提出社会医学的概念。３.格罗蒂扬：法国医生格罗蒂扬在德国柏林大学开设社会卫生学讲座。提出卫生学的理论，首次提出健康、疾病与社会的相互关系。４.社会医学的任务：１、评价健康状况；２、开发和应用评价理论和方法；３、探索社会因素与人群健康之间的关系；４、为制定有效的社会卫生策略提供依据；５、多学科、多层次合作。５.社会医学的作用：１、为政府制定社会卫生策略，制定区域卫生规划等提供依据；２、改变生物医学模式对健康观念的影响；３、开展社区卫生服务。６.社会医学的学科性质：社会医学是研究社会因素与健康及疾病之间相互联系及其规律的一门科学，是医学与社会学之间相互渗透而发展起来的，它综合了生物医学与社会的研究方法与成果，是社会学和生物医学之间的交叉或边缘学科。７.健康概念：健康不仅是疾病或体弱的匿迹，而是身心健康和社会幸福的完好状态。８.心理健康概念：又称精神健康，指人的心理处于完好状态，包括正确认识自我、正确认识环境和及时适应环境。９.社会医学的研究内容：研究社会卫生状况和人群健康状况；探讨影响人群健康的因素，特别是社会因素；制定社会卫生策略。10.医学模式转变的各个阶段：一、神灵主义医学模式；二、自然哲学医学模式；三、机械论医学模式；四、生物医学模式；五、生物－心理－社会医学模式。11.机械论医学模式：机械论解释生命活动是机械运动，保护健康就是维护机器。这就忽视了人类机体的生物复杂性以及社会复杂性，产生了对人体观察的片面性和机械性。12.模式：模式在科学研究中是指研究自然现象或社会现象的理论图式或解释方式，也可以指一种思想体系或思维方式。13.医学模式：是在医学理论发展和医学实践活动中形成的，它实质上是一种医学观，是对医学的本质，医学发展的规律和方向，医学发展的基本思路、方法，医学发展应该抓住那些根本问题，医学实践操作的主攻方向是什么等方面，作出的高度理论概括。医学模式是人类获取健康和疾病的经验总结，是人们对客观存在的事实的主观反映。14.生物医学模式及其缺点：生物医学模式虽然强调生命活动在结构、功能和信息交换方面是一个统一的整体，但却忽视了人的另外一个方面，即是人是生物性与社会性的统一体。生物医学模式的这一缺点，限制了它的视野，也限制了医学家对健康和疾病的全面认识。15.现代医学模式对卫生服务的影响：１、从治疗服务扩大到预防服务；２、从技术服务扩大到社会服务；３、从院内服务扩大到院外服务；４、从生理服务扩大到心理服务。16.现代医学模式对临床医学的影响：过分迷信和依赖实验室和仪器检查，而轻视临床经验的积累和辨证思维，表现出用高技术去完成底水平诊断的思维，这是一种浪费和退化。疾病既是一种生物现象更是一种社会现象，临床医学对病因的分析，只重视生物病因，忽视疾病发生的社会心理因素。17.影响健康的四大因素：１、生物遗传因素；２、环境因素；３、生活方式及行为因素；４、医疗卫生服务因素。18.社会因素影响健康的机制：是社会因素被人的感觉系统纳入，经过中枢神经系统的调节和控制，形成心理折射，产生心理反应及行为，。19.社会因素影响健康的特点：１、作用的广泛性；２、持久性与积累性；３、交互作用。20.社会制度：是指在一定历史条件下形成的社会关系和社会活动的规范体系。21.文化：作为重要的社会因素，其定义根据侧重点不同而有多种解释。广义的文化指物质文化和精神文化的总和；狭义的文化即精神文化，指人类精神财富的总和，包括思想意识、宗教信仰、文学艺术、科学技术、风俗习惯、教育、法律、道德规范等。各种文化可归为智能文化、规范文化和思想文化。智能文化通过影响人的生活环境和生活条件作用于人的健康。规范文化通过支配人们的行为来以影响健康。思想文化主要通过干扰人们的心理过程和精神生活影响人群健康。22.社会心理行为因素：它是研究心理因素及社会因素对健康和疾病的作用，以及他们之间相互联系的科学。是社会环境中普遍存在的、能导致人的心理应激从而影响健康的各种社会因素。23.生活方式：是人们采取的生活模式或式样，它以经济为基础，以文化为导向。24.生活事件：指在童年期家庭教养和境遇、青年期学校教育和社会活动、成年期社会环境和生活环境中发生的各种事件。25.文化对健康的影响：１、共同论；２、进化论；３、相对论。26.经济发展对健康的影响：１、环境污染和破坏；２、生活方式的改变；３、大量合成化学物质进入人类生活；４、心理健康问题；５、社会流动人口增加。27.社会医学研究方法的６种类性：１、调查研究；２、实验研究；３、健康状况评价；４、健康危险因素评价；５、生活质量评价；６、卫生服务研究。28.信度：指对同一事物进行重复测量时，所得结果一致性的程度，即测量工具的稳定性或可靠性。29.效度：指测量结果与试图要达到的目标之间的接近程度，它反映调查的真实性。30.常用的概率抽样方法：１、单纯随机抽样；２、系统抽样；３、分层抽样；４、整群抽样；５、多阶段抽样。31.常用非概率抽样方法：１、滚雪球或链锁式抽样；２、目的性随即抽样；３、方便抽样；４、机遇式抽样；５、综合式抽样。32.社会调查的基本程序：一、提出研究问题；二、设计研究方案；三、收集资料；四、分析资料与解释结果；五、散发和应用研究结果。33.定性研究和定量研究的异同：定量研究的主要目的是获得研究现象的数量指标和估计现象的水平，而定性研究则主要在于深入细致的阐述事物的内在特点及其规律。定量研究通常采用概率抽样方法选择研究对象，并用统计分析方法的出对总体的推断结果。而定性研究通常采用非概率抽样法抽去研究对对象，他通常是对研究人群的特殊情况的研究，由于样本量很少，其结果一般不能外推。定量研究通常按照事先设计好的固定程序，在较短的时间内即可获得所需的资料，研究者与研究对象之间只有短暂的接触。定性研究则需要研究者与研究对象保持较长时间的密切和深入接触，双方需建立一种相互信任的关系。定量研究的结果一般用概率统计分析，而定性研究一般是用分类的方法对收集的资料进行总结和分析。34.定性研究的用途：1、辅助定量研究设计和提出研究假说；2、协助分析和解释定量研究结果；3、与定量研究相结合，可以比较综合、全方位和深入的揭示事物的现况及相关事物的内在本质和规律；4、快速评估，并为其他研究提供信息。35.问卷的基本结构：1、说明部分；2、调查项目；3、资料登录。36.问卷设计的步骤：1、确定调查主题或变量；2、设计问卷初稿；3、预调查和修改；4、效度和信度检验。37.应当注意的问题：1、避免双重装填；2、避免用词不当；3、避免诱导性提问；4、避免抽象性提问；5、对于敏感问题，应充分强调保密性问题，并用假定法来提问以提高问卷应答率。38.观察法的概念：属于定性研究范畴，它不只是指对事物的感知，而且还是一个对事物进行思维和透视的过程。39.分类：即参与型观察法及非参与型观察法。40.应用与优缺点：1、了解人类行为及其特征；2、研究社会隐藏或敏感问题；3、监测行为变化规律；4、开展深入的个案调查；5、协助提出研究假设。优点：当研究者希望发现新现象、形成新的研究假设时，可以利用探索性参与型观察收集原始资料、并根据自己的印象和判断提出心得初步理论假设，然后通过其它研究方法解释和验证，形成新的基本理论。缺点：观察法不是在任何时候都适用的，如下列情况则不适用：1、对研究对象进行大规模的宏观调查；2、对过去发生的行为或隐秘的私人生活进行调查；3、对社会卫生状况等进行统计和量化分析等。41.专题小组访谈的概念：是通过召集一小组同类人员，对某一研究专题在主持人的协调下展开讨论的一种定性研究方法。42.应用：1、获取群体对某事物的态度或评论；2、用与快速需求评估；3、帮助确定研究设计、形成研究假设；4、解释定量研究结果；5、评估项目开展情况。43.优点： 1、可以获得群体对某事物的具有一定和深度的看法；2、与结构式问卷调查相比，可以较好的了解到调查对象的观念、信念、看法、态度和经历等方面的信息，因此，它在社会调查研究中应用很广泛；3、与个别访谈相比，专题小组讨论省时间、省费用，在较短的时间内获得较丰富的信息。缺点：1、不适合讨论非常敏感的主题；2、由于在一个群体里，总是有人比较喜欢抛头露面、夸夸其谈，而另一些人比较含蓄、害羞，这对那些不善言谈的人可能会造成心理压抑而不愿意表达自己的观点。44.个别深入访谈的概念：是指研究者向一位被研究者进行访谈，通过两个人之间的个人互动对研究的问题进行探讨的一种研究方法。45.用途：1、深入了解被研究对象的所思所想，包括他们的价值观、对事物的看法、情感感受和行为特征等。2、深入细致的掌握被研究对象过去的生活经历以及他们耳闻目睹的有关事件，并了解他们对这些事件的理解和解释。3、通过个别深入访谈，可以对研究的现象获得一个比较广阔和全面的视野，能从多重角度对研究现象的过程进行深入、细致的描述。4、帮助研究者和被研究对象之间建立相互熟悉和相互信任的人际关系，以便今后进一步交流、合作和相互支持。46.优点：1、与问卷调查相比，个别访谈法具有更大的灵活性和对事物进行解释的空间。它获取的信息更加深入、详细和全面。另外，在个别访谈中可能有意想不到的发现，而高度结构式问卷调查方法却做不到这点。2、与观察法相比，个别访谈法可以了解受访者的所思所想、情绪反应、行为所隐含的意义，也即访谈可以进入到受访者的内心，了解他们的心理活动和思想观念。观察法往往只能看到或听到被观察对象的外显行为，很难准确的探究他们的内心世界。3、个别深入访谈还能深入的了解行为发生的背景和影响行为的广泛决定因素，从而最终得到比较综合的画面。4、在个别访谈研究过程中，研究者有更多机会分享和了解应答者的观点，以及他们在更广泛问题上的信念、经历和语汇等；5、可用研究个人隐私或敏感性问题。缺点：1、成功的使用这种方法需要具有高度熟练技巧和受过专门培训的调查员。这些调查员本人必须清楚的了解研究目的，并成为研究小组的一员而不只是机械的资料收集者。2、对每一名应答者的个别访谈（尤为个人深入访谈）都会产生大量信息，而记录和分析的方法却非常耗时。因此，样本规模通常较小，典型的应答者人数在10―60名之间。这一点不可避免的让人们对结果的代表性产生质疑，因此只能非常仔细的选择应答者，以便把这种疑惑减到最低的限度。3、解释资料也需要丰富的经验和高水平的技巧。47.健康状况评价指示的获得途径：1、生命统计资料；2、人口普查资料；3、卫生服务常规登记；4、抽样调查；5、疾病登记；6、流行病学监测；7、其他资料。48.健康相关指示：1、影响健康的环境指示；2、卫生保健指示；3、49.用寿命表法评价健康的指示：1、减寿人年数；2、无残疾期望寿命；3、健康期望寿命。50.健康状况综合评价的意义：1、单一指标只能孤立的测量一部分健康现象；2、多个单一指标共同评价时，会出现多种组合和量的差异，不同的评价者得出不同结论；3、综合指标是通过某种方法或法则将多个单一指标结合起来所产生的一个新指标。它是评价个体或群体健康状况的理想指标，具有简便、综合、明确、便于比较的优点。51.PQLI：用于衡量一个国家和地区人民的营养、卫生保健和国民教育水平的综合指标。PQLI=[（识字率指数）+（婴儿死亡率指数）+（1岁平均寿命指数）]/3。52.ASHA：用来衡量发展中国家执行满足基本需要发展战略的成果。ASHA=（就业率×识字率×平均寿命/70×GNP增长率）/总出生率×婴儿死亡率。53.婴儿死亡率的概念：是衡量一个国家霍地区（人群）社会卫生状况的敏感指标，经常用于地区间和国家间的比较。54.平均期望寿命的概念：某一年龄的期望寿命是根据一个国家或地区的一般死亡率估计该年龄的人能够存活的平均年数。55.健康危险因素的概念：是指在机体内外活动中存在的与慢性病发生、发展及死亡有关的诱发原素。56.健康危险因素评价的概念：是研究危险因素与慢性病发病率及死亡率之间数量依存关系及其规律性的一种技术。57.健康危险因素评价的意义：可以用于个体评价和群体评价。58.存在死亡危险：指在某种组合危险分数单独或联合作用下，某种疾病的死亡可能性，即现有危险因素条件下的预期死亡概率：存在死亡危险=平均死亡概率×组合危险分数。59.可达到年龄：是指通过努力降低危险因素后可能达到的预期年龄。60.四种危险类型的特点：1、潜伏期长；2、特异性弱；3、联合作用明显；4、广泛存在。61.健康危险因素评价在个体和群体健康评价中的作用：个体评价的结果主要用与个体健康预测，有利于医生对个体的慢性病进行控制和管理。群体评价是在个体评价的基础上进行的，其结果可以用于了解危险因素在人群当中的分布和严重程度，为确定疾病防治工作的重点，制定防治措施对策提供依据。62.个体健康状况评价的优点：非常直观，能够给被评价对象一个明确的概念，即如果危险因素是可以通过改变行为控制的，个体的评价年龄和可达到年龄之间就有着明显的差距。缺点：健康危险因素的个体评价较多的考虑到危险因素对人生命的量方面的影响，没有考虑到对生活的方面的影响。63.生命数量：是指个体生存时间的长度，对病人来说就是其接受某一特定医疗干预后的生存时间，对一般人来说就是平均期望寿命。64.生活质量：是以社会经济、文化背景和价值取向为基础，人们对自己的身体状态、心理功能、社会能力以及个体整体情形的一种感觉体验。65.健康相关生活质量：是指在病伤、医疗干预、老化和社会环境改变的影响下个人的健康状态，以及与其经济、文化背景和价值取向相联系的主观满意度。66.生活质量评价的应用：1、健康状态和生活质量的测定评价；2、选择治疗方法；3、计算质量调整生存年数；4、成本----效益分析。67.社区的概念：是若干社会群体或社会组织聚集在某一个地狱里所形成的一个生活上相互关联的大集体，是社会有机体最基本的内容，是宏观社会的缩影。68.社区卫生服务的概念：是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体、全科医师为骨干、合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、 、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题，满足基本医疗卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务。69.对象：1、健康人群；2、亚健康人群；3、高危人群；4、重点保健人群；5、病人。 70.基本工作内容：1、社区卫生诊断；2、健康教育；3、传染病、地方病、寄生虫病防治；4、慢性非传染性疾病防治；5、精神卫生；6、妇女保健；7、儿童保健；8、老年保健；9、社区医疗；10、社区康复；11、计划生育技术服务；12、开展社区卫生服务信息的收集、整理、统计、分析与上报工作；13、根据居民需求、社区卫生服务功能和条件，提供其它适宜的基层卫生服务和相关服务。71.组织形式：1、在社区卫生服务中心和卫生服务站开展各项工作；2、上门服务，通过卫生服务小分队、医生联系卡、医生传呼机、24小时电话预约等送医送药入户；3、居民选择医生签订社区卫生服务合同书，根据合同内容提供定期与不定期医疗卫生服务；4、社区医生责任制。一名医生负责3---4个居民区的公共卫生、预防保健、健康教育和医疗等全面服务；5、医疗咨询热线服务。开通热线电话，提供各类服务包括就医指南、健康心理和医疗咨询、联系住院、出诊、会诊和建立家庭病床等服务；6、双向转诊服务。社区卫生服务中心和服务站与大型综合医院、专科医院建立双向转诊服务机制，保证病人得到连续医疗服务。双向转诊和会诊。72.社区诊断概念：是研究在特定的时间与特定的范围内人群中健康状况或疾病与有关变量的关系。73.基本内容：1社会诊断；2、流行病学诊断；3、行为和环境诊断；4、教育和组织诊断；5、管理和决策诊断。74.初级卫生保健概念：是一种基本的卫生保健，它依靠切实可行、学术上可靠又为社会所接受的方式和技术，是社区的个人与家庭通过积极参与普遍能够享受的，费用也是社区或国家在发展的各个时期本着自力更生及自觉精神能够负担的起的，它既是国家卫生系统的一个组成部分、功能中心和活动的焦点，也是社会整个经济发展的一个组成部分。它是个人、家庭、群众与国家卫生系统接触的第一环，能使卫生保健尽可能接近与人民及工作的场所，它还是卫生保健持续进程的起始一级。75.21世纪人人享有卫生保健概念：是一个理想，即在人们的生存机会中，最大限度的实现每个人的健康。76.初级卫生保健的基本任务：1、促进健康：加强自我保健，增强体制和心理健康；2、预防：在发病前期采取措施，防止疾病的发生；3、治疗：在发病初期采取措施，防止疾病继续发展。早期发现、早期诊断、及时治疗。4、康复：病人症状和体征已经出现，防止并发症和残疾。防止病残，加强康复。77.21世纪人人享有卫生保健的目标：1、增加期望寿命的同时提高生活质量。2、在国家内部和国家之间改善健康的公平程度。3、卫生系统可持续发展，保证人民利用这一系统所提供的服务。78.中国目前的卫生问题：1、传染病和慢性非传染性疾病形式严峻；2、健康状况和卫生服务存在明显地区差异；3、卫生资源配置不合理；4、卫生体制不合理；5、立法和执法问题。79.中国的卫生工作方针：1、以农村为重点；2、预防为主；3、中西医并重；4、依靠科技和教育；5、动员全社会参与。80.卫生发展战略：以满足人们的健康需求为导向，以提高人民健康水平为中心，突出农村卫生、预防保健和中医药三个战略重点，按照公平与效率兼顾的原则，强化基本卫生服务和卫生服务监督管理工作，推行区域卫生规划，走以内涵发展为主、内涵与外延发展相结合的道路。 三亿文库包含各类专业文献、幼儿教育、小学教育、文学作品欣赏、外语学习资料、中学教育、社会医学重点31等内容。　
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个体的人与社会是统一体，公共卫生更重视研究人群的什么因素
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如经济状况,公共卫生更重视研究人群的社会性因素社会性因素个体的人与社会是统一体、教育、生活习惯、人口结构、职业
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回答问题，赢新手礼包对流行病学危险因素研究的几点看法
作者注： 前几年收到国内一名同行编写流行病学专著约稿。之后与天津医科大学王建华教授，多伦多大学白德利(Dr. Elizabeth
Badley)等专门写了这篇综述。但由于种种原因，这本流行病学专著始终未能问世。当时确实花了很多时间与精力，
因此利用自己博文空间刊登本文也算是个纪念吧。
对流行病学危险因素研究的几点看法
王培忠1，2，3，王建华1, Elizabeth
1：天津医科大学公共卫生学院
2：天津医科大学肿瘤医院研究所
3：加拿大多伦多大学公共卫生系
在过去的半个世纪中流行病发展过程可以概括为对慢性病的危险因素研究。尽管在这期间流行病学的研究发现了一些可干预性的疾病危险因素，如吸烟与肺癌，高脂肪设如和心管疾病等，但是随着较强的危险因素的发现流行病学越来越多的调查较弱的关系。因而其局限性引起了广泛关注。在本文中我们根据近年的文献就流行病学的局限性及其未来的发展分一下几个部份加以论述：1)流行病学发展的回顾，2)个体与群体水平研究的关系，3)在研究弱危险因素的局限性，4)在调整混杂因子中存在的问题，5)中介变量及其在流行病学研究中的重要性。
the effective control for most infectious diseases for the past
half century, the role of modern epidemiology has been largely
toward identifying risk factors for non-communicable diseases, such
as cancer and cardiovascular diseases. While conventional
epidemiological analyses have been effective in identifying strong
risk factors, such as smoking and lung cancer, they often lead to
controversial results. In this article, we discussed the
limitations associated with modern epidemiology from the following
aspects. Individual and p problems associated
with studying weak associations and controlling for confounding
mediating effect and its importance in epidemiological
studies. Lastly, we reviewed and discussed “causes” and “causal
inferences”.&&
从传染病的预防开始，以Snow19世纪中叶发现霍乱的传播方式为标志出现的流行病学依然是一门相对年轻的科学。在其过去的两个世纪中，流行病学和人类总体的科学技术发展进步及健康水平的改变相伴随发生了很大的变化。特别是随着人类对传染病的逐步控制，慢性病，如心血管疾病及肿瘤，已成为对人类健康的主要危险。因此，在发达国家流行病学的重点已完成了从传染病到慢性病的转移。
毫无疑问，在过去的半个世纪中，流行病学发现一再对我们的健康知识做出贡献，这些知识导致了健康行为的改变，和控制健康问题的法律法规的制定(1)。其中包括确定吸烟为肺癌和心血管疾病的一个可预防的危险因素。比如在很多西方国家里，过去几十年来的心血管疾病的发病率持续下降很大程度上归功于流行学研究结果所带来的人群生活习惯改变(ref)。尽管流行病学对促进人类的健康是有目共睹的，但这并不意味着流行病学工作者可以满足现状。
过去的几年里，人们越来越关注围绕着“危险因素流行病学”的局限性的问题，并且越来越多地在流行病学文献中反映出来。同其它学科一样，流行病学也会在自我批判中进步。&
Susser和 Susser(2,
3)在他们富有特别见解的文章中认为，过去的两个世纪里，
流行病学历史的发展有三个代表性的时期，每一个时期都有其代表性的范例：①卫生统计学时期，代表性范例是瘴气说；②传染病流行病学时期，代表性范例是，细菌理论；③慢性病流行病学时期，代表性范例是“黑箱理论”（black
theory）或危险因素流行病学。每一个范例都有其因果理论和成功之处。用瘴气学说武装起来的19世纪的流行病学家认为疾病是由于土壤、水和空气中散发出来的肮脏的晦气引起的，并且通过大家在生态学方面的努力，例如改造排水设备、下水道和卫生设施等成功地使某些传染病的发生和死亡下降。接下来的时期，细菌理论假定疾病的主要原因是微小的有机体，并且认为病因是单一的。这种学说控制了19世纪后期到20世纪中期的大部分时间。该时期，中断疾病的传播主要通过疫苗接种、隔离及抗菌素。许多成就之中，“巴斯德消毒法”对流行病学做出了具有标志性意义的贡献。由于大多数传染病的控制，延长了寿命，以至于慢性病患病率增加而产生了危险因素的模式，它是现代流行病学和黑箱流行病学的标志。“黑箱”这种比喻性的说法，反映了研究与健康结局有关的暴露既不需要插入干预因素，也不需要了解病因机制。例如，常规的流行病学研究常常把重点放在危险因素上，而很少检查可能的致病途径或机制。尽管实际上单一的必要病因和充分病因很少存在，但是从流行病学研究得到的危险因素常常独立于其它因素给予解释。尽管这三个时期是不能截然分开的，但其主要发展阶段和内容可用表一来表示。
(在此插入表一)
本文是一篇观点性综述文章。我们先对流行病学的发展做一下简单的回顾。然后分以下五个个方面就流行病学的局限性加以论述：个体及群体水平流性病学研究；在研究弱的联系中危险因素流行病学的局限性
当前对于“混杂因子”极其局限性的理解；流行病学中间效应的重要性；及病因的理解。
随着近年来对社会经济因素(2-18)及心理因素(19-28)研究兴趣的增加，流行病学的范围也在不断括大。过去的几年里，围绕着流行病学的过去和未来出现了很激烈的争论(14)。其争论的焦点在于忽略社会因素对人们健康的影响上(5)
(6, 7)。这些争论极大地刺激了考察社会因素对健康影响的研究兴趣(6,
7, 29)。这种学术的争论自然形成了两类学术阵营，即社会流行病学和传统流行病。社会流行病学的支持者主张将“流行病学”和其它“人群科学”如社会学、人口统计学和生态学等作为群体科学的家族成员结合起来。他们集中于疾病的社会决定因素，倡导社会科学并结合社会的概念和方法(11,
14)。他们认为，由于缺乏对社会结构和社会动力及其对健康影响的理解，导致了确定病因和预防疾病上的重要失败(5,
30)。这一观点在在几篇很有思想的评论文章中得以很好的支持和反映(31-35)。社会、经济和政治因素在群体水平上对人类健康的影响不乏实例。例如，欧洲国家随着工业化的发展结核病发生了很大的下降，该下降远在抗菌素疗法出现之前就发生了(36)。中国自从1980年代以来，随着经济改革和对世界的开放，曾经消灭了的性病复燃了(37)。几项研究表明，失业率与自杀率正相关(38)。虽然社会因素如何影响健康的机制尚未很好地了解，但是有些文献提示，社会环境像邻里环境、工作场所和政策可能通过多个途径包括中间效应影响人们的健康状况(34,
流行病学家可能有一个共同的认识，至少是在常识和简单知识的基础上，个体及个体的健康是由人类所生存的社会所决定的。但是，在了解社会和在研究中实际上包括社会因素之间是有很大区别的。传统的流行病学家宁愿划清流行病学和社会学的界限，他们主张研究社会内容是社会科学的任务，已经超出了流行病学的范畴(40)。另一方面，批评“危险因素流行病学”者认为专门集中在个体上，从策略上讲是瞄准了错误的目标，因为它没有考虑健康的社会和环境的决定因素。的确，不考虑个体，我们就不能理解疾病的机制；但是反过来也很明确，如果忽视社会因素，我们就不能获得对于人群中疾病发生的社会影响的情况。例如，个体研究可以揭示结核病的危险因素是“与受感染的人接触”，“营养不良”等。在群体水平上，“社会的不平等”，“缺少疫苗接种规划”以及“对新移民的无效筛查”可能是致命的问题。个体危险因素的方法有几个局限性(41)。首先，个体危险因素只能解释疾病发生变异的一部分。例如，许多慢性病的大多数病例发生在非高危人群中。其次，很难通过劝说个人改变其习惯来改变个体的危险因素。而且疾病个体之间病因的差别可能与人群之间差别的原因不同(7)。因此，只有通过把个体水平和群体水平的因素结合起来，我们才能对疾病的发生有一个全面的了解并确定最有效的预防策略。
虽然当前沸沸扬扬的争论似乎没有立即结束的迹象，但是很显然，流行病学的范畴正在拓宽而包含更多的内容。这一点在流行病学和其它学科如社会科学的结合中已经有所反映，并且在最近的流行病学文献中也越来越多地反映出来。这些变化可能如Susser(2)所描述的，预示着“生态-流行病学”新时期的到来。可能的模式的转变肯定超出了理论的领域，并且必然使传统的流行病学方法产生相应的变化。
我们认为在未来的发展中，流行病学应同其它学科密切结合，及时反映研究社会变化对健康的影响。特别是在我国，目前在社会及心理因素对健康的影响尚很薄弱。因此具有广泛的流行病学研究前景。
三：在研究弱的联系中危险因素流行病学的局限性&&&&&&&&
流行病学与生物统计学形成共生关系上是成功的，然而其理论发展是滞后的。评论家认为，在1960年MacMahon“病因网（web of
causation）”的概念提出之后，流行病学领域缺乏能被广泛理解的流行病学理论(42)。“病因网”的思想，其注意力集中在与“结局最为接近的危险因素上，主要强调因果关系的复杂性，而不是理论上的描述(10)。正像教科书中反映的，是将方法应用于特殊的健康问题(10,
43)。过去的半个世纪中，流行病家成功地确定了许多非传染疾病的重要原因，例如吸烟，它可以使发生肺癌的危险增加高达20倍。其它类似的已知的流行病学结果其联系强度也是非常强的（相对危险度10或以上），例如聚氯乙烯暴露与肝血管肉瘤(44)，二乙基己烯雌酚（DES）与女儿患阴道癌(45)，胎儿风疹感染和白内障(46)。随着主要的危险因素逐渐得到确定，流行病学研究必须寻找弱的和中等强度的联系，如疾病与环境和生活方式之间的各种因素。2000年流行病学研究学会会议所有摘要的定量资料提示，所报告的RR大约80%低于3.0(47)。流行病学研究中通常应用的探讨危险因素的方法足以确定强的危险因素，而当评价弱的联系时常常会产生矛盾的结果(48)。事实上有很多弱的联系，饮用咖啡与胰腺癌(49)，饮酒与早老痴呆(50)，染发和膀胱癌(51)，激素替代疗法和乳腺癌(52)，以及家庭内氡暴露与肺癌(53)等就是这样。
所有观察到的联系有三种可能的解释：①机会；②测量误差或偏倚；③符合真实情况。弱的联系对测量误差和偏倚更为敏感。当暴露和结局的联系弱时，更容易产生机会造成的结果，因为阳性结果比阴性结果发表的机会更多，这是一种发表偏倚（publication
bias）(54-56)。根据一些简单的推理和可行性假设，Smith(57)和Skrabanek(58)证明，流行病学文献所报告的阳性联系中将近一半的可能是机会的结果，而不是真正的联系。当研究者把重点放在单个危险因素，并且不能提出一个清晰的理论概念时，与研究弱联系相关的问题甚至更为糟糕。这些问题的一个表现是出现了大量的矛盾的研究结果(48,
59-61)，常常是不能得到确定的结论，甚至多次重复同样的研究仍然如此。在流行病学研究论文中，结束语常常是“需要进一步的研究”，以此来安慰该领域里的流行病学工作者。
对于流行病学中弱联系的挑战，常规的做法是进行重复的研究。Meta分析常用于系统地总结同一题目的多个研究结果(62)。作为一种系统地综合发表的研究结果的工具，meta分析得到了很大的发展，并且在流行病学研究中得到越来越多的应用(55,
63, 64)。由于meta分析本身并不能改进原研究的质量，在某些情况下可能使系统误差，例如出版偏倚不可避免。尽管meta分析仍然是一种有用的方法，还是非常有必要寻求新的思路和方法。显而易见，与小的危险效应有关的问题，可能不容易通过meta分析得到改进(57,
这里我们想借助于雌激素替代疗法(Hormone
Replacement Therapy,
HRT)和预防心脏病的最新研究结果来进一步说明流行病学分析方法的局限性。长期以来很多西方国家的医务人员提倡正常绝经妇女使用雌激素替代疗法。其主要理论基础为流行病学研究显示雌激素替代疗法可以预防骨质疏松症(Osteoporosis)和心脏病。但最近大人群的随机双盲临床试验(65)(Clinical
)结果发现雌激素替代疗法不仅不会降低心脏病的发病率，相反增加发生心脏病的机会。因此，从根本上否定了很多流行病学研究结果。这一结果也直接导致了美国及加拿大有关部门紧急调整使用雌激素替代疗法的指南。尽管
大样本随机双盲临床试验被视为确定因果关系的试金石，但从伦理道德角度讲，它只能用于假设的保护因素而往往不能鉴定危险因素。比如，我们不能用临床试验来证明高脂肪摄和乳腺癌的关系，因为我们不能要求被观测对象为了试验目的而增加脂肪摄入。&&&
因此，为了克服危险因素流行病学的局限性，现代流行病学黑箱思考和分析方式待有改善。像许多人所倡导的，进入“黑箱”并且超越“黑箱”似乎是有价值的努力。进入“黑箱”意味着流行病学研究中描述和将因果机制整合的实践，而不是简单地研究“危险因素”。它还应当在个体水平的因素中，围绕着提出可能的因果机制假设的概念。超越“黑箱”意味着不仅注意直接的因素（或最接近的因素），还应当注意间接的因素（远端的因素），这些因素常常是宏观水平的社会因素。最近的流行病学文献中越来越多地讨论了多水平因果理论和多水平分析的问题。如果概念的模型试图说明所有可能影响疾病变异的社会因素，它将复杂地难以理解，并且不能指导科学研究。然而，如果忽略社会影响或将其看作一组与自变量无关的因素，我们将不能获得全面的科学的理解(66)。
要真正作到进入“黑箱”及超越“黑箱”流行病学需要向微观和宏观的双向结合与延伸，需要与其它相关学科(从反映微观世界的的分子生物学，到宏观群体的社会学)紧密结合。结合我国的流行病学现状，我们认为流行病学在双向结合延伸方面都有差距，但似乎在向宏观结合延伸方面更差一些。
四：当前对于“混杂”及其局限性的理解
4.1定义混杂因素和混杂效应
在理论流行病学中可能没有哪个概念比“混杂”受到更多的重视。众多定义中，John
Last的“混杂因素”定义被认为是最权威的：“混杂变量是可以引起或防止研究结局发生的一个变量，它不是中间变量，并且与所研究的因素有关联(67)。”显而易见，该定义可以解读为两个纳入标准，一个排除标准，即混杂因素必须是研究结局的危险因素，必须与所研究的因素有关联，并且必须不是研究因素和研究结局之间的中间变量。该定义还意味着危险因素和混杂因素之间没有统计学差异，不需要从理论上区分它们。研究因素与混杂因素之间的联系可能是因果性质的，也可能不是因果性质的。
显然，危险因素和混杂因素之间的区别可能在于研究者主要的研究兴趣上，而不是与研究结局有关的统计学上。如图1所示，研究母亲吸烟或饮酒与婴儿出生体重之间的关系。如果研究者的主要兴趣在吸烟上，他就可以将饮酒看作混杂因素。相反地，如果研究者的主要兴趣是母亲的饮酒的情况，他将会把吸烟看作混杂因素。因此，“危险因素”和“混杂因素”之间的差别在于研究的重点所在，而在统计学分析和结果的解释方面没有任何特别的含义。但是这两点表面上很重要的概念在研究中常常令人困惑。例如，在peer-
reviewed杂志上发表的一篇文章中，作者试图明确地划分二者，甚至使用了 “教育是混杂因素还是危险因素？”
这样的标题，认为教育是混杂因素而不是危险因素(68)。这个说明显然与混杂因素的定义“作为混杂因素必须是研究结局的一个危险因素”相矛盾。
(在此插入图1)
图一：预测变量和混淆因子相对关系的示意图
研究者常常简单地将主要研究变量以外所有预测因素看作应当控制的“混杂因素”。该方法有许多局限性。首先，它不能承认因果关系的复杂性。其次，它不能估计危险因素之间（所关心的危险因素和混杂因素）可能的关联，并且它把所有危险因素之间的协变量看作回归分析中的误差项。最后，由于该方法只能估计直接效应，它不能发现可能存在的复杂关系。因此，它可能隐藏真实的关系而产生误解。
复习流行病学文献，很少能确定和研究预测因素之间的因果关系。部分原因是因为人们确信现代统计学方法有能力测量每一个单个因素的独立效应。作为流行病学研究中广泛使用的方法，Logistic回归分析提供了这个工具。流行病学家对logistic回归模型的特殊偏爱直接与其吸引人的某些特性有关。首先，它模拟二分结局变量（例如死亡与存活，患病与未患病）的概率，在卫生科学中这些变量比连续变量更常用来测量健康结局。与最小二乘方回归模型相比，logistic回归更少受资料分布的限制，特别对罕见事件分析的效率高。它还是对数线性模型，因此大多数其它的乘法效应在logistic回归模型中变为加法效应。这样，它常常不需要在模型中引入交互作用项，这大大简化了模型的解释。更重要的是，由logistic回归分析得到的回归系数可以很容易地转换为OR（odds
ratios）值，这是相对关联的指标，也是流行病学研究中首选的容易解释的联系强度的指标。由于快速计算机和商业软件例如SAS(69)的出现，流行病学家能够容易地使用logistic回归统计分析方法，并因此进一步成为广泛应用该技术的先锋。
尽管该方法明晰简单，但是，利用logistic回归分析探求“独立效应”或“调整效应”的方法，是假设所有的因素以同样的方式影响研究结局。它不能综合分析危险因素之间可能的因果通径。例如，一项研究中，研究者欲研究每年医学咨询的预测因素，他们在logistic模型中把关节炎和残疾看作两个单独的自变量(70)。并不奇怪，作者发现关节炎不是研究结局的一个显著的危险因素就不奇怪了。事实是关节炎对于健康利用的很多效应被疼痛和残疾调和了，关节炎对于结局的间接效应不能用常规的logistic回归评估。
因此，由常规的回归分析得到的结果至多只能告诉研究者某个研究因素是否与研究结局有关联。它不能回答作为一个相互关联的系统，预测因素如何影响结局。可能的危险因素之间的复杂的相互关系常常被过于简化成研究的主要危险因素和混杂因素。与此相比，社会科学和心理学的研究者常从概念模型开始，并且假设可能的机制，其中各个因素相互作用。他们常常根据假设的变量的角色确定变量，而很少提到“混杂效应”和“混杂因素”。
作为一门公共卫生的学科，流行病学广为人知，其中方法学，即研究设计和统计应用是流行病学基本的内容。方法支配着教学课程、教科书和流行病学工作者的培训（40）。流行病学研究中所讲授和实践的许多方法中，如何检查和处理混杂效应有很大关系。流行病学文献中充满了“混杂因素”这个词。尽管在流行病学研究中被广泛应用，“混杂变量”（或混杂因素）的概念应当仔细研究。围绕着“混杂因素”有两个方面的问题，什么是混杂效应以及在流行病学分析中如何处理混杂因素。
上面讨论了混杂变量的概念及流行病学研究中有关的问题。另一个与混杂变量密切相关的，也是病因推断中非常重要的概念，“中间变量（intermediate
variable）”或“调节变量（mediating
variable）”。下面将讨论“流行病学研究中中间变量及其相关的问题”。
五：流行病学中间效应的重要性
中间变量(Mediating variable, Intermediate variable或Intervening
variable)是指介于自变量与应变量之间的变量。中间变量本身随自变量的变化而变化，同时本身又影响应变量。根据Baron和Kenny的定义（60），中间因素（mediating
factor）应满足四个条件：a）预测因素必须与假设的中间变量有显著的联系；b）预测因素必须与因变量有显著的联系；c）中间变量必须与因变量有显著的联系；d）控制了中间变量后，预测因素对因变量的影响较小（60）。换句话讲中介变量是传导自变量对应变量应影响的变量（61）。这个定义超出了一般流行病学中理解的生物学因果关系的中间步骤。
如下面的方程表达式及图2显示，M为中间变量，X和Y分别是自变量和应变量。lyx和lym分别是X及M对Y的直接影响。由于X对Y的间接影响可以表示为lmx&lym,因此X对Y总的影响为：直接影响+间接影响=lyx+lmx&lym。
图二：中间变量示意图
(在此插入图2)
例如，近10年来，随着高速运算的计算机和统计软件的发展，在精神病学领域里中间变量的研究迅速增加（60-72）。与之相比，流行病学研究中有一个倾向，流行病学家习惯于忽略或避免探讨中间效应。流行病学领域缺乏对中间变量的兴趣，可能部分地与以下事实有关。首先，中间变量常常被看作是生物学的变量，事实上这只是中间变量的一种。例如，在解释如何区分混杂因素和中间变量时，Kelsey
(71)写过这样一段话：“在某些情况下，不可能决定某个特定的变量事实上是混杂因素、病因链中的一个链接（中间变量），还是由于机会而与某特定研究中的危险因素和疾病有联系。一般来说，为了确定某个特定变量的真正作用，有必要了解暴露、可能的混杂因素和疾病之间的生物学关系。”其次，中间变量和混杂因素常常在讲授中同时出现。在解释混杂因素时，Rothman（2）认为：“混杂变量必须不是暴露与疾病之间因果链中的一个中间步骤。”最后，研究中间效应的统计学方法要比研究修饰效应（moderating
effect 或 modifying
effect）也被称为交互作用(Interaction)复杂得多，并且实际上没有关于考虑如何检查中间变量的流行病学文献。根据作者所翻阅的流行病学著作中(72)
(6, 36, 71, 73-91)，没有一本书明确地探讨中间变量或类似的概念。只有一本书简单地强调了在解释多水平模型概念时相关联的中间效应的重要性。其它书中，至多简单地提到了“中间变量”（或其同义词）这个词作为解释混杂因素的一部分。没有一本书探讨中间因素（mediating
factor）这个概念（或其同义词），以解释如何把中间变量整合到资料分析中去(78,
91)。因此，对于如何处理中间变量，我们从“现代”流行病学中能够得到的建议就是忽略它们。
在前述一般定义下，可以考虑许多可能的中间变量，像生物学的、心理学的和社会学的(92)。比如生物学上，在考虑脂肪摄入、血胆固醇水平和心脏病之间的关系的情况下，高脂肪摄入和高血清胆固醇均可
高脂肪摄入和高血清胆固醇均可增加心脏病，但是高脂肪摄入对心脏病的影响部分地由受血清胆固醇升高而调节。因此，血清胆固醇水平是脂肪摄入和心脏病之间的中间变量。如图2所示，如果我们把高脂肪摄入和高血清胆固醇看成两个独立的自变量而不考虑中间变量，我们不仅不能正确估计脂肪摄入对心脏病的影响，而且也不能正确展示变量间因果关系的全貌。
社会性中间变量在流行病学研究中也是很常见的。比如，教育、职业和疾病发生之间的关系。很明显从总体水平讲，一个人的教育程度直接影响其所从事的职业，而职业本身又影响对特定危险因素的暴露。这种情况下，如果教育和职业之间的通径被忽略，职业看作是一个混杂因素而不是中间因素，则教育和疾病之间的真正的联系可能被掩盖。这个简单的假设的例子概括了流行病学研究中一个常见的问题，即研究者不加区分地把所有的“自变量”放入一个方程中，试图得到每一个协变量“互相控制”后对于结局变量的独立效应。因此除非我们能根据已有的知识来正确描述及检验研究变量之间的关系，否则我们就不能揭示可能存在的因果关系机制(93)。最近王培忠和易企龙((ref)在讲解结构方程模型时，用高血压的例子对中间变量做了较详细的描述。图三和图四是他们用来比较考虑和不考虑中间变量的情况。
&图三：反映变量之间的关系的通经图
(在此插入图3)
图四：反映常规多元回归分析的示意图
(在此插入图4)
六：对流行病学病因的理解
小说家John
Barth曾说过“世界事物关联胜于含义，人们需要智慧将将两者区分开”。流行病学家的一个基本任务是检查与人群健康有关的关联和确定贡献于人群疾病和健康状况的决定因素。这个过程通常由观察、推理和检验三个环节组成，这就是流行病学病因推断。从历史上来看，流行病学的病因推断理论是基于其它学科，并极大地受到其它学科的影响。流行病学家熟悉的，大家知道的病因推断的理论包括关于细菌病因的Henle-Koch’s原理（Henle-Koch’spostulates）(94)，Hume’s难题（Hume’s
problem）(95)，Popper’s
否定理论（Popper’s refutation theory）(96)，以及Hill’s因果关系的标准（Hill’s
causation criteria）(97)。关于细菌病因的Henle-Koch’s原理是涉及到细菌作为疾病病因的，它包括以下标准：1）病因必须存在于所有该病病人中；2）健康人中不会有病因存在；3）病因可以被分离、培养，并且能够传给他人。Hume相信原因和效果之间逻辑上没有必要的联系。关系存在于经历之间，而不在事实之间。Hume认为，科学只能做出已经发生了什么的历史说明，而不能预测以后的事件。因此，不管多次的重复，归纳的逻辑经验不能在原因和效果之间创造一个基本的连接(98,
99)。Popper认为因果论证是通过否，而决不是通过验证的。(99,
归纳逻辑决不能证明经验世界的假设。换句话说科学研究只能证明什么不是病因，但
很难做到证明什么是病因。因此，一个假设如果在不被否定以前，总是合理的(99,
不过，现代流行病学中最权威的和最有影响的病因描述是Hill的因果关系标准，它是“吸烟与健康外科总干事顾问委员会”1964年发表的(97)。Hill建议区分因果联系和非因果联系应当遵循以下9个
方面：（1）联系强度；（2）一致性；（3）联系的特异性；（4）时间限制；（5）生物学梯度；（6）合理性；（7）连贯性；（8）实验证据；（9）相似性(97,
101)。一个很强的相对危险度比弱的或轻度增加的危险更可能反映因果联系。一致性指的是不同人群中用不同的方法所做的研究结果得出同样的结论。特异性要求一个因素引起一个单一的结果。例如，观察发现吸烟与呼吸道的鳞状细胞癌有关。一个重要的条件是事件的顺序：可能的原因因素必须在效应之前，这里是在疾病之前。剂量反应关系或生物学梯度是另一方面。例如，大剂量暴露于日光比很少或中度暴露更可能导致易感个体发生黑色素瘤。生物学的合理性是一个重要方面，是依据当前的生物学知识来判断。连贯性的意思是，原因的解释与已知的疾病自然史和生物学知识相符合。如果有实验证据支持，则因果联系的解释又进了一步。例如，去除暴露减少了疾病的发生。第九方面是相似性。例如，如果动物研究中某种病毒是致瘤的，像乳突状瘤病毒，则人们更倾向于接受该病毒可能是人子宫颈癌的病因。在Bradford
Hill联系和因果联系的文章中，他说：“这九点没有一点可以得出毫无争议的证据支持或反对因果假设，没有一点是必不可少的条件“。
然而，许多人认为这些标准并不是完全适当的。因此，其后出现了许多对Hill标准的修订、解释和批评(102-106)。持有批评Hill标准不适当的观点的Weed提出了两个可供选择的因果标准；可预言性和可测试性(104)，这可以看作Popper证伪理论（refutation
theory）的扩展。Susser(107)建议概率应当是因果关系的标准之一。在流行病学文献中多因论和原因变量之间的交互作用也受到了很多关注(108)。Rothman注意到单一因素对于导致某种效应来说很少是充分的，因而帮助澄清了多病因的概念(109)。他详细叙述了一种组分病因模型，以适应贡献于某种结局发生的病因的多样性（图3.4）(109,
110)。在这个概念性的因果图解中，Rothman对多病因论做了三方面的解释。1）当充分病因是由几个因素组成时，观察到的因素与结局间的联系强度，与该因素的流行率有相反的相关。因此，如果一个罕见的因素的互补的原因是常见因素的话，它就成了一个很强的原因（图3.4中充分病因Ⅰ）。2）两个致病因素之间的交互作用依靠第三个变量的存在。例如，B与F之间的交互作用决定于G。G为充分病因之一，当G不存在时，则B与F之间没有交互作用（充分病因Ⅱ）。3）由于致病因素之间的交互作用，疾病归因于各种原因的比例的总和不是100%，而是无穷大。
除了很有哲学性的病因推论理论外，还有很多简单实用的因果概念。例如，在Foundations
Epidemiology一书中，Lilienfeld写道：“只要证据表明因素构成了增加疾病发生的可能的复杂情况的一部分，以及这些因素之中一个或几个因素减少降低了该病的频率，就认为存在着因果关系。”Elwood(111)进一步给病因下定义为：“如果一个因素的作用增加了事件发生的频率，该因素就是该事件的原因。”必要的和充分的因果关系只代表这个定义的极端情况。
根据上述简单的文献复习，人们可以容易地做出结论，因果推论在理论流行病学中起着重要的作用。虽然这些因果理论覆盖了大部分因果关系的观点，但是其中大部分集中在单个因素上。虽然Rothman提出的概念上的因果图解试图强调多病因论(图四)，但是它假设所有因素同时影响疾病，没有承认因素致病过程作用的顺序。它没有明确地区分直接和间接作用，也没有充分地注意中间效应。正像Susser和Susser指出的，流行病学正处于从“黑箱”模式向“生态流行病学”（eco-epidemiology）转化的过程，这意味着，代替注重于单个危险因素的是，应当考虑一种更为广泛的病因机制观点。在他编辑出版的《美国公共卫生杂志》上，Koopman有说服力地说明了流行病学家应当如何准备从黑箱向生态流行病学的转变。“这种转变正在通过采用其它学科发展的方法进展着。最终，它可能通过复杂的适应系统分析方面的新发展，以及说明疾病系统如何发展的问题，而进一步得到发展。同样地，流行病学的转变将要转变而不是替代识别危险因素的活动。较好的理论结构将会更为有效地探求危险因素，较好的因果关系的决定将会通过放入较为广泛的理论而获益。”因果推论是一种推理的过程，它不可避免地受到疾病概念和对疾病发生的理解的影响(112)。我赞成Koopman的观点，认为走向生态流行病学的重要一步是拓宽因果关系的思想，包括通过合并除了交互作用和混杂效应之外的中间效应来假设和检查因果模型。为此目的，以下集中于中间效应。
(在此查入图五)
图五： 一种疾病三种充分病因的概念图示（Rothman 1976）
在本文中，我们结合国际上流行病学理论研究的最新动向就现代流行病学的局限性有关的若干问题进行了论述。本章开始简单地描述了流行病学的进展及其相应的三个时期。讨论了个体和群体水平流行病学研究的关系，并着重论述了弱联系时危险因素流行病学的局限性及了混杂和中间变量的概念，同时强调了在流行病学研究中需要考查中间变量。
我们认为，作为一们研究人群总体健康的科学，流行病学的宗旨在于预防和或减少疾病在人群中的发生及促进人群总体健康。宏观水平的社会因素(如卫生条例的制定，就业机会)不可避免地对人群的发病及健康水平产生影响。因此，流行病学在研究个危险因素的基础上应积极地同其它学科结合研究社会因素对疾病的影响，并探索有效的干预措施。比如，在过去的几十年中我国进行了大量的吸烟与健康的研究，吸烟的危害以广为人知。但是，这些研究结果并未导致人群吸烟率的下降。Richard
Peto(ref)在2001北美流行病学年会上呼吁流行病学工作者应把吸烟问题流行病学研究重点从吸烟危害的研究转移到吸烟控制的研究。正如Kaufman(ref)所讲的，流行病学不仅要研究病因，还要研究病因的“病因”。我们认为对这一问题的认识同样适用于传染病的控制。最近在我国出现的萨斯病(SARS)流行即反映出社会行政因素对疾病发生影响的重要性，也反映出流行病学本身存在的与社会脱节现象。我们认为流行病学的发展同样也要同微观生命研究学科(如分子生物学)密切结合，但由于本文侧重的原因为能在这方面加以讨论。
鉴于流行病学研究中普遍存在的弱联系现象，我们认为在流行病学分析手段方面，流行病学研究人员不能仅仅满足于混杂因子的调整。因为混杂因子是一个很笼统的概念，过份过强调混杂因子的调整有时可能会掩盖病因的真相。因此在病因研究中应注重各个因素之间的联系，描述及检查病因机制机制。要做到这一点，很重要的一方面是重视中间变量。由于调查中间变量的统计分析手段和经典的流行病学分析手段不同，这无疑需要流行病学研究及教学人员熟悉有关的统计分析手段。
总之，由于对这些问题的理解有助于进一步促进流行病理论和实践的发展。我们希望本文能引起国内同行在有关方面的进一步讨论。本文的背景文献主要以英文为主。本文的英文初稿分别请多伦多大学公共卫生系的Elizabeth
Badley及Gail Eyssen 教授指正。本文作者在此表示中心感谢。
表一：流行病学发展的三个时期
本表系参照M.Susser and E Susser(ref)发表文章中的表例制作。
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