阳痿1年余 （心脾损伤和湿热下注）——
长春中医学院教授 　肖永林
阳痿1年余 （心脾损伤和湿热下注）——
长春中医学院教授 　肖永林
名师垂教阳痿1年余&&&&&&&长春中医学院教授 　肖永林&&&&&&&浑江市第二医院 　李殿科&&&&&&&患者，张X X，男，42岁，1988年4月初诊。&&&&&&&该患于1年前开始发现于性交时阴茎举而不坚，初起时并未介意，以后逐渐明显，性欲也随之减退，大约月余才能勉强性交1次。近半年来，已完全阳痿。曾多次求医，皆谓肾虚火衰，屡用补肾壮阳之品而未见好转。&&&&&&&细询其发病过程及症情，患者言，身体素来健壮，结婚近20年，性功能一直很正常，也未有房劳过度的情况。虽经济富裕，但每因琐事费神，心境不佳，精神苦闷。由于交往的需要，经常出入饭店，烟酒频频，又常以酒浇愁解闷。每饮必多，多必醉。忙碌时，每每睡卧于潮湿的工棚中。患者讲，自从承包以来，经济上虽然宽裕了，但心理上总是处于一种压抑、焦躁、忧虚和苦恼的状态。精神上从来没有像从前那样无忧无虑，安逸宁静和轻松愉快的感觉。&&&&&&&工作的繁忙和操劳，夫妻间的性生活自然就减少了。有时正在做爱，忽然想到了工作上的问题，马上就会出现阴茎疲软。妻子于是产生了抱怨和猜疑，这就更加重了内心的苦闷。于是逐渐发展到不能性交，阳痿了。&&&&&&&到医院求医，医生说是性神经衰弱，肾虚引起的阳痿，应该补肾壮阳。开始服六味地黄丸、金匮肾气丸、敖东壮肾丸。以后又服三肾丸，巴戟大补丸，常喝蜂王浆。又吃了几剂汤药，并配了1剂料药。视其方药，大体皆以补肾益精，助火壮阳为主，如熟地、山萸肉、、、、、、、、、、、、、、、鹿鞭、海龙等药。吃了几个月药，未见疗效，又出现了心中烦热，性情急躁，头胀目红，耳鸣，口苦口渴等症。医生又说是阴虚火旺，又吃了知柏地黄丸。上面出现的症状有所好转，可是阳痿仍然如故。&&&&&&&视其身形健壮，肌肉丰满，颜面潮红，口唇红润，眼周并无黑晕，绝非肾虚精亏，阴竭阳衰之象。询之，也无腰膝酸软，记忆力下降，精力疲惫之感觉。但在精神过度劳累之后常出现失眠、心悸的症状。由于饮酒多，食量减少，食欲不佳，很少有饥饿感。胃中常觉发热，满闷欲呕，但并未呕吐过。周身常觉困重，心中烦热，口苦而渴，口中多唾而有粘腻感，小便黄赤，时有热痛。舌质红绛而肿大，上有黄厚腻苔。脉象沉而滑数。&&&&&&&根据患者之发病原因、病变过程，服药情况及现在的症情，综合分析，知此患者之阳痿，并非由于肾虚精亏，命火衰微所致。其阳痿之因，不外以下两方面：一是由于患者的工作原因，长时间的思虑忧郁，精神紧张，损伤心脾，以致心脾两虚，气血不足，神气不充；二是醇酒厚味兼气郁化火，以致脾胃湿热内生，肝火内郁，湿热下注，宗筋弛纵，而发生阳痿。另外，大量吸烟也促进了阳痿的发生。&&&&&&&在向患者讲明其阳痿的原因后，让患者明白，其阳痿除由于湿热外，主要是长时间的不良心理因素所造成的。因而必须首先解决心理上的压力，使精神状态恢复正常。患者接受了劝告，准备将基建队转让出去，并对医生详细讲明其病因与治法很是感激。在此基础上，药物治疗可分两步进行。首先是清化脾胃、肝经及下焦之湿热，然后再健脾益气，养心宁神。使脾胃健而气血生，心神安而君火正，则阳痿可望好转。为书方：10g，葛花10g，白蔻仁10g，25g，10g，15g，15g，15g，5g，草15g，10g，15g。&&&&&&&3剂后，口中多唾及粘腻感减，胃中满闷欲呕略轻，舌上之黄厚腻苔渐化。又用药6剂，中下焦湿热证大抵皆愈，小便清利，胃纳佳，舌苔尽化，舌质色转淡。此时，其基建队也已转让于他人，心境也开始好转，自言有解脱之感觉。又服正气丸10丸，泻肝丸10丸，湿热证已完全清化。又予补益心脾之剂：15g，10g，15g，25g，15g，10g，10g，划0g，15g，10g，菖蒲10g，15g，10g，5g，10g，5g。&&&&&&&10剂后，睡眠好，食欲有增，体力增强，周身困重感消除。因其心理压力已减，精神状态好转。其妻子也听了我的解释，消除了对他的猜疑，很关心体贴他的健康。夫妻关系的融洽更为此证的好转增加了有利因素。由于各种因素的配合，患者有时阴茎已能勃起。嘱其继服归脾丸与知柏地黄丸。并嘱其忌酒忌烟。3个月后患者来言，阳痿已基本治愈。&&&&&&&【医生甲】阳痿由于肾虚火衰而成，老师怎么考虑到此患是心脾损伤和湿热下注呢?&&&&&&&【老师】从实际情况讲，阳痿之由于肾虚火衰者确实较多，而因于湿热者比较少见。肾虚火衰之阳痿，或因禀赋不足，阳气素弱；或因房室太频，戕伐太过，使阴精耗竭，导致阳气虚衰。除阳痿之外，必具一派肾虚火衰，阳气亏乏之症。在治疗上，如能节欲保精，再益以补肾助阳之剂，可使全身虚衰之象渐复，精神渐旺、阳气渐充而阳痿可渐有起色。而此患者则不然。素体健壮，又无纵欲伤肾之因，如果说其阳痿由于肾虚火衰，恐于理难合，一也。虽然阳痿不举，而无阴虚阳衰之证象，二也。用大剂补肾益精助阳之药而毫不见效。不唯无效，而反生火热之证，三也。因此，可以断定此患者之阳痿并非起于肾虚火衰。&&&&&&&所以说此证是由于思虑忧郁损伤心脾及湿热下注，主要因为阳痿发生的时间与造成上述原因的时间有因果关系。长时间的精神紧张忧虑，心理压力不能解脱，完全可能是造成阳痿的直接原因。《》说，“凡思虑焦劳，忧郁太过者，多致阳痿。盖阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长。此宗筋为精血之孔道，而精血实宗筋之化源。若以忧思太过，抑损心脾，则病及阳明冲脉，而水谷气血之海必有所亏，气血亏而阳道斯不振矣”。&&&&&&&说其因于湿热，有以下几方面原因：一是过于醇酒厚味。炙燸肥甘，脾胃易生滞热。饮酒过多，尤易生湿热。因酒之体为水而其性则热。二是由于其工作中很多事情不顺心，常易导致肝气不疏，郁而化火。三是睡卧于湿处，湿从外受。另外，服用大量补肾阴助命火之药，也会助长湿热。脾胃与肝经之湿热皆可下注于阴器。因“阳明主润宗筋”，“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也”；而肝脏之经脉又络于阴器。&&&&&&&从其症状来看，心中烦热，口苦而渴，口中粘腻多唾，胃部满闷欲呕，小便黄赤热痛，舌体红绛而胖大，舌苔黄厚而腻，皆为湿热之象。《》说，撘嘤惺?瘸闶ⅲ?灾伦诮畛谧荩?？？ 而为痿弱者。比以暑热之极，而诸物绵萎”。&&&&&&&忧思焦虑，损伤心脾可以导致阳痿。湿热下注，也可以导致阳痿。而此患者则两者兼而有之。在治疗时应先清化湿热，包括节制饮食、烟酒。当湿热清化之后，再予补脾益气，养心宁神。必须明确，因忧思焦虑、劳心耗神，长期间精神状态处于紧张压抑的情况下，必须首先解除其心理上的压力和抑郁，改善其精神状态，否则只凭药物难于济事。&&&&&&&【医生乙】请老师淡一下阳瘘之辨证治疗。&&&&&&&【老师】阳痿也称阴痿。其症因大体不外肾虚火衰、心脾伤损、恐惧伤肾及湿热下注等。&&&&&&&其中肾虚火衰者较为多见。多由房室太过，阴精耗损导致命火衰微而发生阳痿。其症身体虚弱而畏寒，腰膝酸软，头目眩晕，精神萎靡、面色皓白，舌淡苔白。治宜于滋阴益精，大补气血的基础上，略佐一二味助阳之品。方如五子衍宗丸、赞育丹、金匮肾气丸、右归丸等。当阳兴之后，宜节欲以保精。在用药上，不可尽用温阳助火之品以兴阳，使火升欲动，更耗阴精。&&&&&&&心脾伤损，多由于忧思焦虑、劳心耗神太过而致。治宜补益心脾。可用归脾汤加减，以益气而宁神。除用药物治疗外，心理疗法尤为重要。前面已讲过，此处不赘。&&&&&&&恐惧伤肾，心中经常恐惧不已，或于行房时猝遇惊恐，也可导致阳痿。表现为胆虚气怯，怵惕不安，精神消索，心悸，失眠等症。宜大补元煎加枣仁、远等养心安神。不愈者可加杞子、、之类振奋阳气。&&&&&&&湿热下注，或由醇酒厚味，或肝气郁而化火，或由感受外湿，郁而化热。症见心中烦闷，不欲食，口苦而渴，小便短赤或涩痛，身肢困重，下肢尤甚，舌苔黄腻，舌质多红而胖大。治宜清化湿热。可选用泻肝、知柏地黄、三妙散之类。
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TA的推荐TA的最新馆藏[转]&[转]&[转]&[转]&[转]&[转]&咳嗽连声、干咳无痰已月余
长春中医学院教授 　肖永林
长春铁路医院 　徐铁梅
咳嗽连声、干咳无痰已月余
长春中医学院教授 　肖永林
长春铁路医院 　徐铁梅
名师垂教咳嗽连声、干咳无痰已月余&&&&&&&长春中医学院教授 　肖永林&&&&&&&长春铁路医院 　徐铁梅& & & &患者王X，男，43岁，日初诊。&&&&&&&该患咳嗽已月余，曾多次就医，服用过各种中西药物，始终无效，故前来求治。其发病过程，大约于1个月前偶感全身不适，微恶风寒，喉痒咳嗽，鼻塞不通。曾去卫生所就医，诊为感冒。给予VC银翘片、止咳片、速效感冒胶囊等药，之后，全身不适、畏寒、鼻塞等症逐渐好转，但咳嗽却不见好转，其咳嗽为干咳无痰，或有时咯出少量痰块。每于晚卜睡觉时及早晨起床时连声咳嗽，声音重浊，且每因风冷则咳嗽加剧。若室内比较温暖则不咳嗽。自患病以来，未曾发烧，汗不出，口不渴，心不烦，小便清利，大便正常，饮食如故。细询其症情：口唇发干但不渴饮，咽喉发干而痒，痒甚则咳嗽不上。舌质淡红，苔薄白而略少津。自病后曾先后服过速效感冒胶囊、感冒清、克感敏、片、VC银翘片、川贝精片、蛇胆末及桑菊感冒片等，效皆不显。听说吃梨可以止咳嗽，但用后咳嗽依然。咳甚则胸胁疼痛。&&&&&&&据其症情，发病过程及服药情况，综合分析，此证为寒燥伤肺，肺气不利而致咳嗽。治以辛开温润法。用《》之止嗽散加减：10g，10g，10g，10g，30g，20g，20g，叶10g杏仁15g，10g。水煎服，日2?次。2剂后，咳嗽大减，又4剂而愈。&&&&&&&【医生甲】清老师谈一下诊治此证的思路。&&&&&&&【老师】临床上遇到咳嗽患者，首先当辨别其为内伤咳嗽还是外感咳嗽。此患者平素既无咳嗽痰饮之宿疾，又无肺气肺阴不足之虚象，只于1个多月前偶感外邪而发病，虽然咳嗽始终不愈，但并无气短乏力，痰多气逆，潮热颧红等症，显非内伤咳嗽。且其初起伴有全身不适、畏寒、无汗、鼻塞等症，则其证实属外感咳嗽无疑。&&&&&&&既知其为外感咳嗽，则当辨其为何邪所伤。从发病季节来看，其病开始于11月中旬前后，正值霜降、立冬之交，正是气温逐渐转寒，而又燥气偏盛之时，斯时燥寒之气正盛。燥寒之气伤人，一为寒邪从外而受，束闭皮毛，而邪气内舍于肺；一为燥寒之邪从口鼻而入，直伤于肺。&&&&&&&再从其临床表现来看，其症有寒无热，且有口燥咽干而痒、干咳无痰等症，与燥寒之邪所引起的症状正相符合。再结合其曾服用过的药物来看，多系清热化痰药(如川贝精片)及辛凉解表(如银翘片、桑菊感冒片)药，服后无效，说明此证之咳嗽，既非因于痰热郁肺，也非由于风热袭肺。这也为我们的辨证提供了必要的佐证。既为燥寒而致之咳嗽，故采用辛开温润法，以辛温之品开肺而散寒，温润之药温肺而润燥，竟收到了较好的效果。&&&&&&&【医生乙】请老师谈一下寒燥咳嗽及其证治。&&&&&&&【老师】寒燥咳嗽即凉燥咳嗽之寒证偏重者，一般发生于深秋与初冬之时。从时令与主气来看，秋分至小雪之间燥气当令，其时多晴少雨，燥气偏盛。此段时间内，由于气温有寒(凉)热(温)之别，故燥证有温燥与凉燥之不同。从秋分至霜降之间(大约为9月下旬至10月中旬)，气温尚高(华北及西北地区尤为明显)，此时燥热之气较盛，如感受燥热之邪所引起的疾病，称为温燥；霜降之后，气温急骤下降，气候转冷，此时燥凉之气偏盛，感之者即病凉燥。在东北地区，此时之气温已相当寒冷，如仍称为“凉”，已不足以说明其实际情况，故称之为“寒”。由“燥凉”之邪引起之病称为“凉燥”，故我们因之将“燥寒”之邪引起之咳嗽，称为“寒燥咳嗽”。这种咳嗽在秋末、冬初之际相当多见。有的患者久治不愈，可延及整个冬季。病情轻者，可以渐渐自愈。此证之久治不愈，并非由于其证难治，而是由于治不对证而致。&&&&&&&肺为娇脏，既易伤于热，也易伤于寒，更易病于燥。当深秋初冬天气乍寒，气候偏燥之日寸，人们尚难于完全适应。特别是在气温时寒寸热，寒热剧变的情况下，极易感受燥寒之邪而为病。其证既有寒束皮毛之表证，又有燥伤肺津之里证，故往往出现全身不适或疼痛、头痛、畏寒、无汗、鼻塞不通等表证，同时又以咳嗽为主要症状。其咳嗽的特点为颐嗽连声，咳声重浊，干咳无痰。即或有痰也少而成块(如其人痰湿素盛，也可出现痰多清稀之症)，遇寒则咳嗽加剧，故每当到室外或半夜室温最低时，或于晚间睡前脱衣及早晨穿衣时，由于寒凉之气袭于皮肤，内舍于肺，故出现咳嗽连声。遇热则咳嗽减轻或完全不咳。由于燥气伤肺，津液不足，故又表现为干咳无痰，或痰少而粘成块，且有咽干而痒，口唇干燥等症。只是这种表现常不引人注意，如不提示，患者往往不会言及。&&&&&&&从上述分析中可知，此证之关键在于寒、燥二字，而其中以寒为主，燥则次之。所以在治疗此证时，以温、润为法，其中以温为主，而以润辅之。所谓“辛开温润”之法，即以辛温之品温肺而散寒邪，温润之品滋阴而润肺燥。但必须注意的是，散寒之晶不可过于温热，恐伤津液而化燥；润燥之药不可偏于寒凉，恐寒凉之荮益增肺寒。故如沙参、、、、花粉、生地、、等在温燥时经常应用之药，于此证则大不适宜。&&&&&&&此方中重用、、、杏仁等温润之品，既能温肺而散寒，又能润肺而滋燥。又用、苏叶、等辛温轻扬之品，轻浮以上达于肺而外达皮毛，使从皮毛而入之寒邪复从皮毛而外散。再加、、等调理肺气而祛痰。所用药物正符合上面所谈的治疗原则。过去，治疗寒燥咳嗽皆以杏苏散为主方，其方由二陈汤加杏仁、苏叶、枳壳、、、、、而成。虽有理气化痰散寒之功，但药物偏燥而少润，故对于肺寒而燥者，似不如本方为佳。近些年来每于秋冬之季的寒燥咳嗽，用他药不愈者，常以此方取效。&&&&&&&【医生丙】请老师讲一下此证出现诊治错误的原因可能有哪些。&&&&&&&【老师】寒燥咳嗽，尽管各年中的发病情况不尽相同，有些年份多些，有些年份少些，但总地看来，每年的深秋与冬季，还是不少见的。此种咳嗽，多数证情较为轻浅，可以不药自愈。&&&&&&&证情较重的，如果辨证不确，治疗不当，往往使病情迁延，久治不愈。&&&&&&&造成诊断(主要是辨证)和治疗不当的原因，可能有以下几方面：&&&&&&&首先，是理论认识上的问题。前面我们分析过，此证之病机主要为“寒”、“燥”二者。但在中医学的发展过程中，有相当长的时间，对“燥”有所忽略。如《素问·至真要大论》的病机十九条中，有风、有寒、有火、有热、有湿，而唯独无“燥”。又如《素问·阴阳应象大论》中有“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄，夏伤于暑，秋必痃疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”。《素问·生气论》又说，“秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥”。秋季(特别是秋分之后)应为燥气当令，而撋夏娑?龋?⑽??？？ 厥”，本为燥气伤肺，津枯肺燥之结果，但经文中不言燥而言湿。由于以上原因的影响，以致后世有“燥不为病”之说。所以，在金元以前的医学著述中，对燥病的论述是比较少的。直至金元时期的刘河间，才在《素问玄机原病式》中提出了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”一条，以补《内经》病机十九条之不足。清·喻嘉言在《医门法律·秋燥论》中改《内经》“秋伤于湿”为秋伤于燥，并制清燥救肺汤。但其论证及用药仍以燥热为主。其后费伯雄提出“以燥为全体，而以热与凉为之用”之说。至此对燥证的认识才转为全面。由于以上历史原因，致使人们对燥证的认识有所疏漏，是在所难免的。&&&&&&&其次，从辨证上来看，也有一定的原因。前面讲过，对于本证在燥方面的症状，如果医生不予提示，详细询问，患者自己往往不太注意，也不会主动地告诉医生。这样就很难考虑为“燥”证。&&&&&&&除了“燥”的表现易被忽略外，“寒”的临床表现，也容易疏漏。从中医外感热病学的发展历史来看，在治疗上曾出现过两种大的差误。在清代温病学派未形成之前，往往以辛温之剂治疗温病初起，邪在卫分。这样势必造成以温助热，伤津化燥之弊。今天的情况恰恰与过去相反，而是多以辛凉(或寒凉)来治疗风寒表证。从现在的实际情况看，感受寒邪所引起的疾病，随处可见。但人们对“寒”的认识却日益淡化。人们往往只看到因寒所致之热症，而忽略了病因之寒。这种情况，不仅外感证中存在，而且在各科疾病中也皆存在。这就难免使轻病变重，甚或长期不愈。&&&&&&&再次，与现在市场上中成药的情况有很大关系。从近些年的情况看，以治咳嗽为主要作用的中成药，大抵皆为辛凉解表、清肺泄热、化痰之类，如银翘解毒丸(片)、桑菊感冒片、川贝精片、蛇胆末、清肺散、珠黄散等比比皆是。而辛温宣肺或温肺之药少之又少，连前些年尚可见到的参苏理肺丸、橘红丸等也越来越少。这不能不认为是造成以寒治寒的原因之一。& & & &&
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& 【案例选登】患者，张，男，岁，年月初诊。该患于年前开始发现于性交时阴茎举而不坚，初起时并未介意，以后逐渐明显，性欲也随之减退，大约月余才能勉强性交次。近半年来，已完全阳痿。曾多次求医，皆谓肾虚火衰，屡用补肾壮阳之品而未见好转。细询其发病过程及症情，患者言，身体素来健壮，结婚近年，性功能一直很正常，也未有房劳过度的情况。虽经济富裕，但每因琐事费神，心境不佳，精神苦闷。由于交往的需要，经常出入饭店，烟酒频频，又常以酒浇愁解闷。每饮必多，多必醉。忙碌时，每每睡卧于潮湿的工棚中。患者讲，自从承包以来，经济上虽然宽裕了，但心理上总是处于一种压抑、焦躁、忧虚和苦恼的状态。精神上从来没有像从前那样无忧无虑，安逸宁静和轻松愉快的感觉。工作的繁忙和操劳，夫妻间的性生活自然就减少了。有时正在做爱，忽然想到了工作上的问题，马上就会出现阴茎疲软。妻子于是产生了抱怨和猜疑，这就更加重了内心的苦闷。于是逐渐发展到不能性交，阳痿了。到医院求医，医生说是性神经衰弱，肾虚引起的阳痿，应该补肾壮阳。开始服六味地黄丸、金匮肾气丸、敖东壮肾丸。以后又服海马三肾丸，海马巴戟大补丸，常喝人参蜂王浆。又吃了几剂汤药，并配了剂料药。
&&&&&&视其方药，大体皆以补肾益精，助火壮阳为主，如熟地、山萸肉、山药、肉苁蓉、枸杞子、女贞子、杜仲、牛膝、菟丝子、巴戟天、仙茅、阳起石、淫羊藿、肉桂、海狗肾、鹿茸、鹿鞭、海龙等药。吃了几个月药，未见疗效，又出现了心中烦热，性情急躁，头胀目红，耳鸣，口苦口渴等症。医生又说是阴虚火旺，又吃了知柏地黄丸。上面出现的症状有所好转，可是阳痿仍然如故。视其身形健壮，肌肉丰满，颜面潮红，口唇红润，眼周并无黑晕，绝非肾虚精亏，阴竭阳衰之象。询之，也无腰膝酸软，记忆力下降，精力疲惫之感觉。但在精神过度劳累之后常出现失眠、心悸的症状。由于饮酒多，食量减少，食欲不佳，很少有饥饿感。胃中常觉发热，满闷欲呕，但并未呕吐过。周身常觉困重，心中烦热，口苦而渴，口中多唾而有粘腻感，小便黄赤，时有热痛。舌质红绛而肿大，上有黄厚腻苔。脉象沉而滑数。根据患者之发病原因、病变过程，服药情况及现在的症情，综合分析，知此患者之阳痿，并非由于肾虚精亏，命火衰微所致。其阳痿之因，不外以下两方面：一是由于患者的工作原因，长时间的思虑忧郁，精神紧张，损伤心脾，以致心脾两虚，气血不足，神气不充；二是醇酒厚味兼气郁化火，以致脾胃湿热内生，肝火内郁，湿热下注，宗筋弛纵，而发生阳痿。另外，大量吸烟也促进了阳痿的发生。在向患者讲明其阳痿的原因后，让患者明白，其阳痿除由于湿热外，主要是长时间的不良心理因素所造成的。因而必须首先解决心理上的压力，使精神状态恢复正常。患者接受了劝告，准备将基建队转让出去，并对医生详细讲明其病因与治法很是感激。在此基础上，药物治疗可分两步进行。首先是清化脾胃、肝经及下焦之湿热，然后再健脾益气，养心宁神。使脾胃健而气血生，心神安而君火正，则阳痿可望好转。为书方：砂仁，葛花，白蔻仁，薏苡仁，厚朴，茯苓，泽泻，滑石，竹叶，龙胆草，栀子，黄柏。剂后，口中多唾及粘腻感减，胃中满闷欲呕略轻，舌上之黄厚腻苔渐化。又用药剂，中下焦湿热证大抵皆愈，小便清利，胃纳佳，舌苔尽化，舌质色转淡。此时，其基建队也已转让于他人，心境也开始好转，自言有解脱之感觉。又服藿香正气丸丸，龙胆泻肝丸丸，湿热证已完全清化。又予补益心脾之剂：黄芪，人参，白术，山药，当归，龙眼肉，酸枣仁，远志划，茯苓，益智仁，菖蒲，龙骨，砂仁，木香，栀子，竹叶。剂后，睡眠好，食欲有增，体力增强，周身困重感消除。因其心理压力已减，精神状态好转。其妻子也听了我的解释，消除了对他的猜疑，很关心体贴他的健康。夫妻关系的融洽更为此证的好转增加了有利因素。由于各种因素的配合，患者有时阴茎已能勃起。嘱其继服人参归脾丸与知柏地黄丸。并嘱其忌酒忌烟。个月后患者来言，阳痿已基本治愈。
&&&&&&&【医生甲】阳痿大都由于肾虚火衰而成，老师怎么考虑到此患是心脾损伤和湿热下注呢【老师】从实际情况讲，阳痿之由于肾虚火衰者确实较多，而因于湿热者比较少见。肾虚火衰之阳痿，或因禀赋不足，阳气素弱；或因房室太频，戕伐太过，使阴精耗竭，导致阳气虚衰。除阳痿之外，必具一派肾虚火衰，阳气亏乏之症。在治疗上，如能节欲保精，再益以补肾助阳之剂，可使全身虚衰之象渐复，精神渐旺、阳气渐充而阳痿可渐有起色。而此患者则不然。素体健壮，又无纵欲伤肾之因，如果说其阳痿由于肾虚火衰，恐于理难合，一也。虽然阳痿不举，而无阴虚阳衰之证象，二也。用大剂补肾益精助阳之药而毫不见效。不唯无效，而反生火热之证，三也。因此，可以断定此患者之阳痿并非起于肾虚火衰。所以说此证是由于思虑忧郁损伤心脾及湿热下注，主要因为阳痿发生的时间与造成上述原因的时间有因果关系。长时间的精神紧张忧虑，心理压力不能解脱，完全可能是造成阳痿的直接原因。《景岳全书》说，“凡思虑焦劳，忧郁太过者，多致阳痿。盖阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长。此宗筋为精血之孔道，而精血实宗筋之化源。若以忧思太过，抑损心脾，则病及阳明冲脉，而水谷气血之海必有所亏，气血亏而阳道斯不振矣”。说其因于湿热，有以下几方面原因：一是过于醇酒厚味。炙燸肥甘，脾胃易生滞热。饮酒过多，尤易生湿热。因酒之体为水而其性则热。二是由于其工作中很多事情不顺心，常易导致肝气不疏，郁而化火。三是睡卧于湿处，湿从外受。另外，服用大量补肾阴助命火之药，也会助长湿热。脾胃与肝经之湿热皆可下注于阴器。因“阳明主润宗筋”，“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也”；而肝脏之经脉又络于阴器。从其症状来看，心中烦热，口苦而渴，口中粘腻多唾，胃部满闷欲呕，小便黄赤热痛，舌体红绛而胖大，舌苔黄厚而腻，皆为湿热之象。《景岳全书》说，撘嘤惺瘸闶ⅲ灾伦诮畛谧荩？？而为痿弱者。比以暑热之极，而诸物绵萎”。忧思焦虑，损伤心脾可以导致阳痿。湿热下注，也可以导致阳痿。而此患者则两者兼而有之。在治疗时应先清化湿热，包括节制饮食、烟酒。当湿热清化之后，再予补脾益气，养心宁神。必须明确，因忧思焦虑、劳心耗神，长期间精神状态处于紧张压抑的情况下，必须首先解除其心理上的压力和抑郁，改善其精神状态，否则只凭药物难于济事。
&&&&&&&【医生乙】请老师淡一下阳瘘之辨证治疗。【老师】阳痿也称阴痿。其症因大体不外肾虚火衰、心脾伤损、恐惧伤肾及湿热下注等。其中肾虚火衰者较为多见。多由房室太过，阴精耗损导致命火衰微而发生阳痿。其症身体虚弱而畏寒，腰膝酸软，头目眩晕，精神萎靡、面色皓白，舌淡苔白。治宜于滋阴益精，大补气血的基础上，略佐一二味助阳之品。方如五子衍宗丸、赞育丹、金匮肾气丸、右归丸等。当阳兴之后，宜节欲以保精。在用药上，不可尽用温阳助火之品以兴阳，使火升欲动，更耗阴精。心脾伤损，多由于忧思焦虑、劳心耗神太过而致。治宜补益心脾。可用归脾汤加减，以益气而宁神。除用药物治疗外，心理疗法尤为重要。前面已讲过，此处不赘。恐惧伤肾，心中经常恐惧不已，或于行房时猝遇惊恐，也可导致阳痿。表现为胆虚气怯，怵惕不安，精神消索，心悸，失眠等症。宜大补元煎加枣仁、远等养心安神。不愈者可加杞子、肉桂、附子之类振奋阳气。湿热下注，或由醇酒厚味，或肝气郁而化火，或由感受外湿，郁而化热。症见心中烦闷，不欲食，口苦而渴，小便短赤或涩痛，身肢困重，下肢尤甚，舌苔黄腻，舌质多红而胖大。治宜清化湿热。可选用龙胆泻肝、知柏地黄、三妙散之类。
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以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。名老中医肖永林治愈关节疼痛、行动困难案例
&&&&&名老中医肖永林治愈关节疼痛、行动困难案例
&& 【案例选登】王XX，男，39岁，1979年9月来诊。
该患于2个月前开始膝关节疼痛，渐至踝、髋，以至四肢各关节皆痛。本人为农村大队赤脚医生，中医、西医皆略通晓。先用西药，后用中药，疗效不佳，且越来越重。故柱拐前来求治。
【询其病程经过】言于2个月前(夏季)常于河水中野浴及捕鱼。一日，正值阴雨天，回家后当晚即觉两腿发滞，沉重不灵，行动略感不便。初起尚未在意，以后日甚一日，两膝关节处开始疼痛，且见肿胀。当即服用炎痛喜康，初用效果很好，数日后效果越来越差。疼痛自膝部延及踝、足趾、腰髋以及上肢诸关节。又服用大、小活络丹，风湿骨痛片，外贴风湿止痛膏等效也不显。自己用了几剂独活寄生汤，同时服用虎骨酒，不但不效，反而愈来愈重。现在行路已很困难，必须借助柱拐蹒跚而行。
视其舌象，见其舌质红，舌苔黄白相兼，厚而粘腻。心中顿觉恍然，知其证系湿热为患，乃湿热痹证。细询其症情，果然关节疼痛之处(特别是膝关节)不唯肿胀沉重，且有热感。筋脉拘急，行动不便。心中烦热，口中粘腻，渴而不欲饮，痞闷不饥，食欲减退，食后作胀。小便赤涩而热。患者自觉全身沉重懒堕，发热，时有汗出。综观诸症，其为湿热痹已无异。为其书(温病条辨)之宣痹汤与三妙散加减，以清利湿热，疏通经络。
【处方】：栀子15g，连翘15g，滑石30g，蚕砂10g，苍术20g，薏苡仁50g，黄柏15g，牛膝15g，汉防己15g，片姜黄15g，赤小豆50g(自备)。
2剂后，觉关节疼痛减轻、筋脉舒展、活动灵便，心中烦热及关节之热感皆轻，小便已不如从前之赤涩而热，舌苔也渐化。效不更方，又3剂后，效果更为明显。又自己连服5剂，诸症全消，行动灵便，食欲增加，舌苔完全退净，一切恢复正常。
【医生甲问】请老师谈一下诊治此患之思路？
【老师分析思路】对于这一患者的症情分析判断，主要从以下三方面宋考虑：
首先，此患者之病起于夏秋之季，且其在经常与水接触(野浴、捕鱼)之后而发病的。这样，就很明显地告诉人们，其病很有可能得之于水湿之邪从外而受。
其次，在治疗上，患者本人曾用过一些药物。从其所服用过的汤剂及中成药来看，大抵皆系辛温燥烈窜通，以祛风、散寒、燥湿、通经活络为主要功能的药物。服后效果不显，而反加重。这又给人们提供了进一步的线索，此痹证非为风寒湿痹，可能为热证。盖以辛热之品治寒，其病当减。今不减而反重者，则恐为以热助热，故可测知其证为热证之可能性较大。
再次，从患者之症情来看，其痛处肿胀而热，全身发热，心烦，尿赤涩而热，口渴而不多饮，苔黄白粘腻，皆系一派湿热之象，则知其病为湿热痹证无异。
故敢直投苦寒清热，淡渗利湿之剂，患者服后，果如预想的一致，收到了满意的效果。
&&& 从以上分析不难看出，此证的分析判断，是从发病季节、受邪之原因、临床症情之表现，再结合所用之药的效果等多方面因素综合分析而得出的结果。
　　　　　　　　　&&
【医生乙】如老师所言，此证系湿热痹证。为何其人按风寒湿痹治疗呢?
&&&【老师】关于这一问题，我考虑可能有三方面的原因：
一是，从理论上来看，《内经》在论述痹证的成因和辨证时讲道，“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”。(《素问繁月邸?《医宗金鉴纺诳菩姆ㄒ？？?诀》是东北农村中医必读之临床书籍。其在痹证的论述上基本原于《内经》而编写为歌诀的。&&
“三痹之因风寒湿，五痹筋骨脉肌皮。风胜行痹寒痹痛，湿胜着痹重难支”，是很多中医都已烂熟于胸中的。且其所列方剂，皆以除湿祛风散寒为主。作为一名初入中医门径的农村医生，其在辨证用药上的思路，大抵难于超出于此范围。
二是，从痹证之偏于寒者(或风寒、或寒湿)随处可见。对于医生来讲，早已习以为常。对于湿热痹证，偶或有之，或遇而未识，或疏而忽之，或从所未见。
三是，从现在中药市场来看，治疗痹证的中成药很多，但不论是古代保留下来的有效品种，还是最近几十年各地新研制出来的新药，其剂型尽管丸、散、片、膏、酒、胶囊、注射液等应有尽有。
但其所应用的药物大抵不外祛风除湿散寒之药，如羌活、独活、桂枝、防风、防己、川乌、草乌、附子、乌梢蛇、白花蛇、贯众、穿山龙、地枫、年健、寄生、川断、天麻、秦艽、五加皮、虎骨、豹骨等；活血通络止痛之品，如当归、川芎、赤芍、红花、没药、乳香、土虫、牛膝、马钱予、地龙、姜黄、元胡等；也有的加一些补气养血、滋阴益阳、强筋壮骨之品。其所主治之证，大致皆以风寒湿痹为对象，而治疗湿热痹证的中成药，基本没有。
基于以上原因，就难免在痹证的辨证治疗中，其思路囿于风寒湿痹，而少想到湿热。所以此患者当服完2剂中药之后来复诊时，对于奏效之迅速感到惊奇。当我给他讲了关于湿热痹的辨证特点和治疗原则、用药规律之后，非常高兴，因为既给他治好了病，又学到了新的知识。
　　　　　　
【医师丙】请老师谈一下湿热痹证之病机、辨证和治疗用药情况。
【老师分析】湿热痹证之原因，大抵缘于感受湿邪。其人或因冒雨、或因涉水、或因沐浴，或坐卧湿地，或于水中劳作，或居处阴暗潮湿，或夜晚清晨涉行于雾露之中，皆可导致湿邪从外感受。
因湿性重浊，往往先从下受，故下肢最易受病。外邪中人，又多以人体之气先虚为凭依。故其人或先七情内伤，气机失调；或脾胃气虚，湿饮内停；或肾阳不足，不能化气而水湿留滞，皆为外湿内犯预伏了条件。在这种情况下，若外湿内侵，内湿为合，内外合邪，则湿病易患。湿邪内郁，则阳气之宣达受阻，于是气机郁滞而化热，遂成湿热证。湿热着于关节，痹于肌肉，经络受阻，失于宣通，故出现痹痛。
湿热痹证与寒痹(或风寒，或寒湿)之区别在于：
１、寒痹证之关节处发凉而痛，得热则痛缓，遇寒则痛增；湿热痹证，其关节处多肿胀而热痛(或红肿)，得凉稍减，遇热加重。
&&&2、寒痹证身不热，无汗出、口渴、心中烦热之感；而湿热痹证则发热，时有汗出，多心中烦热而渴。
&& 3、寒痹证小便多清长而通利；湿热痹证小便多短赤而涩滞。
&& 4、寒痹证多饮食如常；湿热痹证多脘腹痞闷而食少。
&& 5、寒痹证其口中多和；湿热痹证其口多粘腻或苦。
&& 6、寒痹证者舌象大致如常人；湿热痹证舌多红赤，苔或白或黄，或黄白相兼，或灰，但其苔多粘腻而厚。
&& 7、寒痹证服温热药或药酒则痛减；湿热痹证跟上药则局部及全身症情加重。
如果我们稍加注意，两者之辨认多不困难。
&&&&湿热痹证，由于湿热蕴结，留滞经络，故治疗时应以清利湿热、疏通经络为法。因而，常将清热药与祛湿药结合应用。但一般来讲，应以祛湿药为主，而以清热药为辅。因热邪与湿邪相合，湿邪之留去与否，对湿热之能否清利起到主导作用。盖热邪之在人体，常以湿邪为依凭。如湿邪不去，则热邪与之搏结而不易清除；反之，若湿邪尽去，则热邪无所依而易清除。故在治疗湿热邪气留恋时，皆以祛湿为主。
欲除湿邪，必用宣通三焦气机之法，即开宣上焦肺气，畅达中焦脾气，渗利下焦膀胱之气。三焦气机通畅则水湿之邪自去，如《温病条辨》之宣痹汤，即以杏仁宣降肺气，盖肺为水之上源，气化则湿自化；以半夏、蚕砂燥湿健脾，使中气宣展，自能化湿；以薏苡仁、滑石、赤小豆淡渗膀胱之气而利尿。再加防己之宣通经络而利水湿，则湿邪自无容留之地。
在祛湿的同时，加连翘、栀子以清湿中之热。在用药上，既重用祛湿之药，又不可专于祛湿，必须祛湿与清热之品相结合，才能收到湿去热清的效果。如果专于祛湿或专于清热，均失之偏颇，那样只能形成“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”的局面。
治疗湿热痹证，以宣痹汤之药物组成为最佳而不驳杂。其次，二妙散(苍术、黄柏《丹溪心法》方)、三妙丸(即二妙散加牛膝《医学正传)方)、四妙丸(即三妙丸加薏苡仁(成方便读)方)也为对证之方。
其他如上中下通用痛风方(朱丹溪方)，其方中虽有苍术、防己、黄柏、龙胆萆等清热祛湿之品，但方中又杂以羌活、南星、桂枝、威灵仙、白芷等辛温药物，对于湿热痹证难免有辛温助热之虞。
如前面所讲过的，其他治疗痹证之方剂及市售之古今各种中成药，大都不适宜于湿热痹证。特别是一些药酒，更当忌用。盖药借酒力，以通经络宣气血，对于寒痹之类，确有一定效力，而对于湿热痹证不但无益反而有害。
因酒质阴而用阳，本于水而性热，既能助热又能增湿，故不宜于湿热痹，切记。
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